沈宝藩临证心得
1.稳定型劳力性心绞痛此类患者冠状动脉斑块稳定，其特点是纤维帽厚，血管平滑肌细胞及胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂。临床病情稳定，心绞痛发作次数不频繁。稳定型劳力性心绞痛有以下几种情况。
（1）气虚血瘀：气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，血因之而瘀，瘀血阻滞脉道，气机闭塞，心脉瘀阻，发为胸痹；沈师常善用王清任治疗中风之补阳还五汤加减，酌加党参、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、山楂、麦芽、内金等益气健脾药物。沈师在补气活血通络同时重视调理脾胃，顾护胃气，重视脾胃归根结底是为了培养元气，增强正气而达到祛除邪气的目的，取气行则血行达到促进血脉流通、调和气血的目的。
（2）寒凝心脉：气候骤变或寒冷环境易诱发心绞痛。寒主收引，其性凝滞，寒客于脉，则寒凝气滞，痹阻胸阳，或年老阳虚之体，肾阳虚不能鼓动心阳，心阳不振，心肾阳衰，寒自内生，阴寒之邪乘虚侵袭，痹阻胸阳，气机失调，寒凝气滞，血行不畅而发胸痹。沈老师常以张仲景瓜蒌薤白桂枝汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者，现代药理研究表明瓜蒌有扩张冠状动脉、降低血脂作用；配合薤白、半夏宣痹通阳；喜用桂枝，因痰为阴邪，当以温药和之，在痰浊和痰瘀壅塞胸膺，胸痛彻背或放射至肩背时，尤为常用。当心阳不振，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离照当空，阴雾自散。实际应用时注意从小剂量开始，防止阴伤。加用郁金、川芎、红花、当归、丹参、桃仁、三七活血行瘀止痛；延胡索、川楝子、厚朴、紫苏梗行气帅血，疏通血脉。全方寓意通阳散结、豁痰化瘀，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退，痞满憋闷自散亦。
（3）情志因素致病：由于大怒、大喜、大悲等情志波动而诱发心绞痛。沈师治疗胸痹，重视调理气机，他认为气通则阳气通，气畅则瘀血行，气顺则痰饮消，气达则痹结散。常根据病情选用柴胡疏肝散加用郁金、佛手、檀香、延胡索、厚朴、枳实、枳壳、陈皮、藿香、紫苏梗等行气理气之品，达宽胸开结、调畅气机之效。虽有以上因素诱发心绞痛，但其基本病理在于痰和瘀，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态与中医的痰浊和瘀血极为相似，动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅（动脉粥样硬化、高黏血症、高凝状态）的直接原因，痰瘀互结是造成胸痹冠心病的前提条件。本病好发于40岁以上患者，中医认为年过四十而阴气自半，脏气亏虚，阴阳失调，气血不足为根本，其本在脏虚，故本病的病机在于本虚标实，虚实夹杂，治疗当虚实兼顾、扶正祛邪。一方面，调整脏腑之阴阳气血，扶正补虚以治本，尽快促进心主营运，使心主血脉的功能恢复正常；另一方面，则荡涤祛邪泄浊、行气通滞、活血化瘀以治其本，促进痰浊、瘀血、水饮的消散、吸收，改善血脉的循环状态。
2.不稳定型心绞痛沈老师在治疗冠心病不稳定型心绞痛时强调应根据病情的轻重缓急，分清标本虚实病机的主次，遵循“急则治其标，缓则治其本”“标本俱急，标本皆治”的治疗原则。本病起病急骤，病情严重，极易发生猝死，病机多见瘀血痰饮痹遏胸阳，阻滞心脉，甚则痹塞心窍，急性期以标实为急，治当“急则治其标”以宣痹通阳活血，祛瘀开窍为主。不稳定性心绞痛常有以下几种类型。
（1）痰热互结，阻滞脉络型：多见于平素喜食肥甘厚味之人，形体肥胖，体重指数及腰围超标，嗜烟饮酒等多重冠心病危险因素，可表现为初发劳力性心绞痛，即初次发作心绞痛在1个月内的患者，也多见于梗死后心绞痛，即急性心肌梗死后不久或数周发生的心绞痛。舌质偏红、苔黄厚腻浊，脉弦滑有力。治以清热化痰通络，用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加减。如热象甚，去薤白、半夏，因其性偏温，加用黄连、栀子、天竺黄；活血药物选用清热凉血活血之品，如赤芍、牡丹皮、丹参等；心前区疼痛频发而剧烈者，选用乳香、没药、延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。
（2）寒凝心脉，阻遏气血型：症见胸痛胸闷以憋闷为主，每于清晨发作频繁，夜间容易憋醒，伴气喘，动则尤甚，心悸气短，面色晦黯，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质黯淡、苔白腻，脉沉细而迟，或脉结代，多见于恶化劳力性心绞痛，治疗以温阳宣痹、散寒通络之法，瓜蒌薤白桂枝汤、麻黄附子细辛汤，活血药物则选用温经通络之品，心前区疼痛频发而剧烈者，选用延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。
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