第二篇冠心病

　　STEMI诊治的规范性：我们要走的路还有多远？

　　英国《柳叶刀》杂志于2014年6月24日在线向全球发表了由国家心血管病中心、阜外心血管病医院在国内组织实施的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”的主要结果，揭示出目前我国ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）在临床诊治规范性方面还存在诸多需要改进的环节。正如《柳叶刀》杂志上配发的评论员文章所言：“上述结果的发表，标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的契机。业已证实，通过揭示再灌注治疗的及时性和合并用药等方面存在的差距，并针对性地及时改善，可以极大地提高患者生存率，这在医疗资源有限，但人口众多的农村地区意义更加重大。如果按照China PEACE研究中十年问STEMI人院人数的增长趋势估计，同时考虑到中国人均平均期望寿命的延长，大幅提升对这类疾病的诊治能力已成为当务之需。”

　　本文将简要介绍研究概况、主要结果、研究反映出的问题和思考以及应采取的改善措施等，以期对尽早改善我国STEMI诊治中的不规范环节发挥作用。

　　一、研究概况

　　心血管疾病业已成为威胁我国民众健康的最主要杀手之一。过去二十年问，冠心病导致的死亡翻了一番，每年达100万，随着人口老龄化的日益加剧，未来的增长势头将更加迅猛。据世界银行估计，至2030年，我国罹患心肌梗死（以下称心梗）的人数将达2300万。此外，冠心病正成为诊疗费用最高昂的疾病之一。美国每年用于冠心病诊疗的开支超过3600亿美元，占国内生产总值的2％。急性心梗的平均住院费用也在我国内科住院疾病中高居首位。

　　改革开放以来，尤其是2001-2011年十年问，我国医疗体系有了长足发展，医疗保险覆盖迅速扩展至全民，使在各级医院就医的患者人数短期内急剧增加，这种变化对现有医院的设施、人员和管理体系等形成巨大挑战，如何消除医疗服务中巨大的不均等性、全面提高医疗质量和降低医疗成本等，是应对挑战所面临的重点和难点。

　　发达国家的经验和教训值得我们汲取。尽管美国目前在医疗卫生领域的人均花费居世界之首，同时拥有训练有素的专业人员队伍和先进的药品及医疗设备，但相比于英国、澳大利亚和加拿大等发达国家，其医疗差错率高，投入产出比低，个人用于医疗服务的支出大，公共医疗的覆盖率低。每年美国发生医疗差错约150万人次，不仅使社会的年支出额外增加170亿～290亿美金，更是每年导致约30万人丧生。为尽快解决这些突出的矛盾，科学应对上述严峻的挑战，美国政府将改善医疗质量，减少资源浪费，控制医疗成本作为其医疗体制改革中的关键环节，通过“医疗结果评价研究”，及时发现存在的改善靶点，制定和实施有针对性的改善方案，并对改善效果进行评价和推广。经过一系列有针对性的改善急性心梗诊疗质量的努力，美国的急性心梗诊疗质量明显提高，30天病死率从1995年的18．8％降至2006年的15．8％，而且医院之间医疗服务质量差异明显缩小，服务均等性得到明显改善。

　　然而，针对我国急性心梗等心血管危重病诊疗模式和医疗结果的研究非常有限，客观定量反映疾病诊疗现状、诊疗结局和医疗花费等的数据严重匮乏，政府大量的资源投入对疾病防控的效率如何，目前常用临床技术应用是否规范，以及对患者的实际疗效如何等问题仍缺乏定量数据支持。

　　……

第一部分  心血管疾病的预防和管理

Framingham心脏研究发展历程和启示

行为饮食危险因素与全球健康

维生素D与心血管病研究进展

心血管药物依从性的现况分析及策略解读

移动医疗与心血管健康服务

华法林的基因检测与个体化治疗

2013年Acc／AHA心血管风险评估指南解读

2013年生活方式管理指南解读

2013年美国超重与肥胖指南解读

重视心血管病预防康复延长健康期望寿命

第二部分  心血管疾病临床问题与研究进展

第一篇  高血压与代谢性疾病

SYMPuCITYHTN3研究后时代：去肾神经术治疗难治性高血压的现状与挑战

肾去交感化技术在发展中的困惑与方向

脑卒中急性期的血压管理

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压

肥胖相关性高血压的机制与干预

B受体阻滞剂会退出高血压的一线治疗吗?

JNC8高血压管理指南要点概述

2014年AsH／IStI社区高血压管理指南的要点

AHA／ACC／CDC发布2013有效控制高血压的科学建议

PCsK9单克隆抗体在心血管预防的作用与地位

胆固醇吸收抑制剂在心血管预防的作用与地位

不能耐受他汀药物患者的处理对策

慢性肾脏疾病应用他汀的风险与获益再评价

《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》十大要点

美国降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南要点概述

降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南争议与分歧

2013年成人慢性肾脏病血脂管理临床实践指南精华及解读

2013EAS家族性高胆固醇血症诊治共识要点与解读

血糖还是预防心血管疾病的干预靶点吗?

心血管急危重症的血糖管理

新型口服降糖药的心血管安全性评价

高尿酸血症与心血管疾病：共识与争议

2013ESC／EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南：己知与未知

第二篇  冠心病

STEMI诊治的规范性：我们要走的路还有多远?

急性心肌梗死救治系统与患者预后——英国与瑞典的经验分析

脂蛋白酶A2抑制剂抗动脉粥样硬化研究进展

冠状动脉重塑：病理生理、与心血管危险因素关系、治疗

冠状动脉临界病变的评价与干预

急性冠脉综合征早期诊断方法进展

冠心病合并心房颤动的抗栓治疗：平衡出血与血栓风险

新型DES时代PCI术后双联抗血小板治疗：证据回顾

直接PCI同期非罪犯血管血运重建目前的证据与认识

直接PCI术中联合应用血栓抽吸装置的新证据与争议

生物可降解冠状动脉支架及其研究进展

硝酸酯类药物的利与弊

滥用冠脉CTA的危害

肌钙蛋白增高的可能原因和机制

左主干狭窄或闭塞心电图研究进展

主动脉球囊反搏在急性心肌梗死相关心源性休克中的应用

冠状动脉病变进展的影响因素

冠状动脉易损斑块的无创影像学评价

冠脉钙化积分在一级预防的指导价值

2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南要点概述与解读

2013年欧洲心脏协会(EsC)／欧洲介入心脏病协会(EAPcI)经桡动脉介入

治疗专家共识——解读

2014年ScAI／AcC／AHA无外科支持PCI专家共识要点概述与解读

第三篇  心律失常

温故知新——心律学发展历程

导管消融治疗心房颤动：目前的认识和进展

心房纤维化的影像学评价及其在心房颤动导管消融中的指导价值

慢性心房颤动导管消融再争论

心律失常植入器械的围术期抗凝治疗

地高辛会退出心房颤动心室率控制的一线治疗吗?

左心耳封堵：优势与劣势

遗传性心律失常的个体化治疗

轻度心力衰竭合并房室传导阻滞起搏治疗

心脏再同步治疗适应证的拓展

心律植入装置的远程监测

全皮下ICD的临床应用现状与展望

晕厥诊疗新进展一机制、危险分层与治疗

运动相关心脏性猝死

PACES／HRS正常心脏结构儿童室性心律失常评估与管理专家共识(2014)

EHRA／ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南

2013年HRS／EHRA／APHRS遗传性心律失常诊断和治疗专家共识解读

2014年AHA／Acc／HRS心房颤动管理指南要点概述与解读

2014HRS／ACC／AHA对临床试验中未包括的患者人群接受lCD治疗的专家

共识解读

第四篇  心脏结构与心脏功能

我国TAVR的现状及展望

中国先天性心脏病介入治疗的现状与展望

关注卵圆孔未闭与卒中——认识与实践

急性静脉血栓形成机制——静脉生物滤器形成假说

2014年AHA／ACCF瓣膜性心脏病指南要点概述与解读

心力衰竭的个体化治疗：基因组与血浆蛋白质组学研究

急性心衰和射血分数代偿心衰研究现状及前景

心力衰竭早期超声影像学诊断

糖尿病心肌损害的磁共振评价

磁共振心肌灌注成像在缺血性心肌病诊断中的应用价值

急性心力衰竭肾脏保护新进展

缺血性心肌病干细胞治疗的临床研究现状与展望

心力衰竭液体潴留治疗的新进展

急性心力衰竭的新型药物临床研究现状与展望

保留射血分数心衰的研治进展与未来展望

他山之石。可以攻玉——2013美国AHA／Acc心力衰竭指南给我们的启示

第五篇  其他临床问题

肺栓塞的介入治疗

非心脏手术患者围术期心血管药物的合理应用

对比剂肾病高危患者的识别与预防

心脏磁共振成像的临床应用热点

心包炎的药物治疗

抑郁：影响急·眭冠脉综合征预后的危险因素

新型口服抗凝药物治疗静脉血栓证据更新

肾动脉狭窄的介入治疗研究进展

第三部分  从病例学习处理原则

从病例看降压药物的合理选择

PCI术后抗栓治疗出血病例分析

心源性休克病例处理经验分析

影像与生理学指导左主干病变介入治疗病例分析

心房颤动导管消融术后肺静脉狭窄病例分析

胺碘酮不良反应病例分析

遗传性心律失常家系病例分析

从病例看感染性心内膜炎手术时机的选择

妊娠合并先天性心脏病的疑难病例分析

妊娠期女性合并心律失常的病例分析

从病例看TAVI适应证的选择与技术操作

复杂急性肺血栓栓塞症溶栓治疗成功与失败病例分析