第一章 难治性肺结核的治疗概述
一、难治性肺结核的定义
难治性肺结核就是经过初治和复治两个正规疗程治疗以后，痰查结核菌仍为阳性的肺结核；或者经过连续2年抗结核治疗以后，痰菌仍为阳性的肺结核。包括纤维空洞型肺结核、结核性肺毁损和耐多药肺结核，尤其是广泛耐药性肺结核。由于这些类型的肺结核不仅难治而且始终呈开放状态，污染环境，成为家庭和社会的重要传染源。
二、难治性肺结核目前的防治策略
2006年，WHO编印了《耐药结核病规划管理指南》，为全球不同结核病流行疫情，以及不同规划特征的地区提供了耐药结核病发现、诊断和管理的规范化技术操作方法。其内容与DOTS策略相似：①持续不变的政府承诺；②合理的患者发现策略，包括通过有质量保证的培养和药敏方法进行正确、及时的诊断；③在正确的患者管理情况下，二线抗结核药物使用的合理治疗策略；④有质量保证的抗结核药物的不间断供应；⑤标准的登记报告系统。
目前，许多国家（包括发达国家和发展中国家）已经制定了针对耐多药结核病患者的相关隔离、免费治疗、关怀政策，将耐多药结核病防治工作纳入本国结核病控制规划中，积极开展了耐多药结核病治疗管理工作，取得了很好的效果，耐多药结核病治愈率达到60%以上。如拉脱维亚、菲律宾、美国、日本等。
2009年4月，在耐多药和广泛耐药结核病高负担国家部长级会议上，与会的各国政府发表了一份行动倡议。其中提出所有国家将争取做到以下内容：①到2015年之前，实现普遍获得耐多药和广泛耐药结核病的诊断和治疗；②确保消除影响结核病治疗的障碍； ③确保制订一个耐多药和广泛耐药结核病综合管理与治疗框架；④确保对足够的工作人员进行培训和部署；⑤加强实验室系统；⑥确保与所有伙伴开展合作；⑦确保制订和实验空气传播感染控制政策；⑧确保高质量抗结核药物的充足供应；⑨加强有关机制，确保对结核病药物的提供情况加以监管；⑩确保将宣传、交流和社会动员纳入政策和计划； 开发抗击耐多药和广泛耐药结核病所需要的新工具。
该行动倡议标志着在协调和规划耐多药和广泛耐药结核病的预防、治疗和护理方面向前迈进了一大步，它也是国际社会的承诺，即到2015年之前实现耐多药结核病患者普遍获得诊断和治疗。
针对耐药结核病的蔓延，我国政府已经采取了一些行动。已将耐多药肺结核防治工作纳入《全国结核病防治规划（2001~2010年）》2006~2010年实施计划中。并在部分地区开展了耐多药肺结核病规范治疗管理工作试点，通过开展耐多药肺结核治疗管理试点工作，我国已经初步建立了以地（市）为中心、县（区）为枢纽、社区为依托的耐多药肺结核服务模式，实施了高危人群筛查的患者发现策略和以标准化治疗方案为主的治疗策略，采取了住院治疗、门诊治疗和社区管理相结合的患者治疗管理模式，初步建立了“地市主动申报、省级初审推荐、国家考察批准”耐多药肺结核防治地区准入制度。
三、耐多药肺结核的化学治疗基本方案
1. 标准化治疗方案 该方案是指根据某国家或某地区有代表性的耐药监测资料和不同类别者而设计的一组治疗方案，同一国家（地区）或同一类别的所有患者使用同一种治疗方案。
2. 个体化治疗方案 该方案是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的。不同患者的方案不同。
3. 经验性治疗方案 该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家（地区）既往有代表性的耐药监测资料进行确定，并可根据药敏试验结果进行调整，这类治疗方案主要适合于不能进行药敏试验的地区。该基本策略也适用于其他类型耐药结核病。
四、XDR-TB治疗情况
目前尚缺乏治疗XDR-TB的有效化疗方案，往往以营养支持、缓解症状、改善呼吸功能、控制其他病原体感染等措施为主。对于低代氟喹诺酮类药物耐药而高代敏感，以及注射用抗结核药物中的阿米卡星或卷曲霉素仍然敏感或可能敏感的话，可以再尝试第5组疗效不确切药物中选用2种以上药物组成化疗方案。第5组药物为对氨基水杨酸、氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、克拉霉素、亚胺培南。以上为二线抗结核药品。第5组药品还包括注射用紫霉素、氟喹诺酮类药物的环丙沙星和司帕沙星，阿奇霉素、罗红霉素、大剂量异烟肼和硫利达嗪。
五、经皮肺穿刺给药治疗难治性肺结核
1997年笔者发现经皮肺穿刺给药治疗结核性肺毁损是个好方法，于是进行了临床试验。2000年3月《健康报》记者杨丽加进行了现场报道（文章和照片见图1-1）。
图1-1 文章的照片（左）；笔者正专注地为病人注药时拍下的镜头（右），2000年3月20日
2001年12月由杨书华、陈金凤、聂岩等署名的《经皮肺穿刺给药治疗耐多药肺结核》一文发表在《南京医学》杂志上。
2002年2月，由南京市科学技术委员会组织鉴定的“经皮肺穿刺给药治疗慢性空洞型肺结核”通过成果鉴定。本项目达到国内先进水平（证书封面及鉴定意见见 图1-2）。
图1-2 科学技术成果鉴定证书
2004年受钟南山院士的邀请，参加了亚洲太平洋胸科会议。文章“Treating the Cavern of Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis by the Way of Skin Pulmonary Paracentesis”受到国内外同行的好评。
2008年2月“治疗纤维空洞型肺结核肺穿刺空洞中心定位的空心钢针”获得实用新型专利证书（专利证书封面和专利说明书见图1-3）。
目前笔者已治疗国内外难治性肺结核患者600余人，6000余例次。带教进修生12名。发表相关论文10余篇，其中2篇为SCI论文。
2013年9月7日，受病人家属及外院同行的邀请，在安徽省某医院与同行切磋技艺、推广这项新技术，并现场制作了教学操作演示图（图1-4~图1-8）。
图1-3 专利证书
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图1-4 注药前，右上肺靠近肩胛骨处的薄壁空洞
图1-5 定体位，俯卧位
图1-6 肺穿刺，穿刺针针尖正好在空洞中心
图1-7 注药后，药水几乎填满了空洞
图1-8 结核性肺小结节的经皮肺穿刺给药治疗
（杨书华）
参 考 文 献
刘建君. 2011. 耐药结核病概述//唐神结, 高文. 临床结核病学. 北京: 人民卫生出版社.
王虹, 许卫国. 2008. 新编结核病300问. 南京: 东南大学出版社.
中华人民共和国卫生部. 2010. 全国结核病耐药性基线调查报告(2007~2008年). 北京: 人民卫生出版社.
WHO. 耐药结核病规划管理指南. 2011.
第二章 呼吸系统的临床解剖结构
呼吸系统是由鼻、咽、喉、气道、肺等器官组成（图2-1~图2-3）。主要功能为呼吸。呼吸道以环状软骨下缘为界，通常分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽喉。下呼吸道包括气管、支气管、肺、肺泡。
图2-1 呼吸系统概观 图2-2 左肺内侧面 图2-3 右肺内侧面
一、气 管
气管是由15~20个马蹄形软骨环构成。上端固定于喉部，下端与左右主支气管相连。后方紧邻食道。
临床意义：气管结核易破溃到食管，引起气管-食管瘘。
二、支 气 管
气管在第4或第5胸椎水平分为左右主支气管，在肺内逐级分支，分为肺叶支气管、肺段支气管、肺小叶支气管、直至呼吸性支气管。
左主支气管向下分为左上支气管、左下支气管。左上支气管向下分为尖后段支气管、前段支气管、舌叶上段支气管、舌叶下段支气管。左下支气管分为背段支气管、内前基底段支气管、外基底段支气管、后基底段支气管。
右主支气管向下分为右上支气管、右中叶支气管、右下支气管。右上支气管向下分为尖段支气管、后段支气管、前段支气管。右中叶支气管向下分为外侧段支气管、内侧段支气管。右下支气管分为背段支气管、内基底段支气管、前基底段支气管、外基底段支气管、后基底段支气管。
临床意义：
1. 右中叶综合征 右中叶支气管细而短，周围有三组淋巴结围绕。当炎症、结核或肿瘤转移引起该处淋巴结肿大，可引起右中叶部分膨胀不全或肺不张。
2. 右主支气管较左主支气管粗、短、陡 异物易坠入该处。吸入性病变也易发生在该
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