《推崇景岳 善治经孕诸疾·张良英学术思想与临床经验集》:
张良英教授强调,治疗痛经首先当识别疼痛的属性,根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度,再结合月经的期、量、色、质、兼证、舌、脉及患者的素体情况等辨其寒热虚实。辨清痛经之寒热虚实后,主张采用周期性治疗的方法,经期首重止痛以治其标,平时则根据寒热虚实的不同,以辨治其本。但痛经之病,总而言之,实证多而虚证少,虚中夹实者多而全实者少,因此处方用药时常需兼顾。
1.痛经发作时,以止痛为主
张良英教授认为,经期血海充盈,气盛血旺,胞宫气血由经前满盈到经期溢泻致经后暂虚,气血变化急骤,易受病邪干扰,邪气阻滞气机,使气血运行障碍,经血下泻不畅,则“不通则痛”,临床上痛经患者疼痛多发生于经行1~2天,且量少不畅,机理就在于此。因此,治疗应顺应气血变化特点,行气活血,促使经血畅行,达到“通则不痛”的目的。自拟了痛经I号方,同时强调服用该方的时间应在疼痛发作前2天。
2.平时审证求因,以治本为主
具体分五型辨证施治:
(1)寒凝血瘀,冲任瘀滞,“不通则痛”:其主要临床证候为每逢经期小腹冷痛,按之痛甚,得热减轻,经血量少,色黯有块,畏寒肢冷,面色青白;舌黯,苔白腻,脉沉紧。分析:寒凝血瘀,故经期或经后小腹冷痛,经少色黯淡;寒得热化,故得热痛减。治疗以温经散寒、活血化瘀为主,方用温经汤加减,常用药物为桂枝、吴茱萸、当归、川芎、赤芍、丹参、枳壳、台乌、艾叶、桃仁、小茴香、甘草等。
(2)气滞血瘀,冲任瘀阻,“不通则痛”:其主要临床证候为经前或经期小腹胀痛拒按,月经量少色黯有血块,血块排出后胀痛缓解,常伴见胸胁乳房作胀,经后胀痛自消;舌质黯或夹瘀点,脉弦或弦涩。分析:气滞故而推动血液运行功能障碍,血聚而成瘀,瘀血内停而致小腹胀痛拒按,月经量少色黯有血块,血块排出后胀痛缓解,肝郁气滞而见胸胁乳房作胀;舌质黯或夹瘀点,脉弦或弦涩,均为气滞血瘀、冲任瘀阻所致。治疗以疏肝理气、活血化瘀为主,自拟三棱丸加味(详见瘕瘕),常用药物为三棱、莪术、当归、丹参、台乌、香附、枳壳、柴胡、槟榔、甘草等。
(3)湿热瘀结,冲任阻滞,“不通则痛”:其主要临床证候为经前及经期小腹灼热疼痛拒按,痛连腰骶,低热起伏,平时小腹亦痛,带下量多,色黄质稠,有臭味,或外阴灼热瘙痒,经量多色红有块,质稠;舌红,苔黄腻,脉弦数或濡数。分析:外感或内蕴湿热,流注冲任,阻滞气血,经行不畅,故经来腹痛;热扰冲任,则量多色红有块;热灼津液,则经水质稠;湿热下注,阻滞冲任,则平日带下色黄或有秽臭。舌脉均为湿热瘀结之象。治疗以清热利湿、浯血祛瘀为主,白拟清热除湿方(详见盆腔炎),常用药物为炒黄柏、丹皮、车前子、茯苓、茵陈、苍术、败酱草、川楝子、没药、赤芍、甘草等。
(4)气血虚弱,冲任不足,“不荣则痛”:其主要证候为经期或经净后小腹隐隐作痛,或小腹有空坠感,按之痛减,喜按喜揉;月经量少,色淡质清稀,有时也可见到月经提前,量多(此乃气虚不能约制经血之故),面色无华或萎黄,神疲乏力,面色少华,纳食减少,便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱。分析:体虚气血不足,经行后血海空虚,胞脉失养,或体虚阳气不振,运血无力,故见经期或经净后小腹隐痛,喜揉按,小腹有空坠感;气虚阳气不充,血虚精血不荣,故经血色淡量少,质稀;气血亏虚不能上荣于头面,故神疲乏力,面色少华;气血亏虚,脾胃失于濡养而运化受纳失常,可见纳食减少,便溏,余症亦为血虚气弱之象。治疗以补气养血为主,方用八珍汤加炙黄芪。
(5)肝肾亏虚,精血不足,“不荣则痛”:其主要临床证候为经期或经后小腹绵绵作痛,腰骶疼痛酸胀;经量少,色淡黯,质清稀,小腹空坠不温,头晕耳鸣眼花;舌质淡、苔薄白或薄黄,脉沉弱。若肝肾阴亏,虚热内生,则可见潮热,口干咽燥,甚或心烦失眠,舌质红、苔少,脉细数等。分析:肝肾亏虚,冲任俱虚,精血不足,行经之后,血海更虚,胞脉失养,故经净后小腹隐痛;精亏血少,阴损及阳,经量少而色淡质薄,小腹空坠不温;肾虚精亏,清窍失养,故头晕耳鸣;腰为肾之府,肾虚则腰酸。舌质淡,苔薄白或薄黄,脉沉弱均为肝肾亏虚之象。治疗以滋养肝肾、调补冲任为主,方用补肾I号加减。若检查发现子宫发育欠佳,伴月经延后量少者,加巴戟天、补骨脂、肉苁蓉。
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