第一节背景与意义
政府购买服务是西方国家21世纪80年代兴起的新公共管理运动的产物之一，作为政府实行社会公共服务管理的一项工具或措施，具体是指政府将原来由自己直接向社会公众提供的一部分（准）公共服务项目，通过“购买”服务的方式交由有资质的第三方供应商（包括私人组织、社会组织等）负责提供，同时政府从公共预算中根据供应商提供公共服务的数量和质量支付其服务费用的一种公共服务供给机制。在我国，“政府购买公共服务”通常被翻译为GovernmentPurchasesofPublicServices，而在英语国家则是Outsourcing，与其相近的表达还有公共服务民营化、市场化、合同外包等。政府采取此行动的目的就是为了获得更低的成本、更高的效率、更大的灵活性、更直接的管理、更全面地获取技术专长和改善管理者的职责意识a。政府购买公共服务发端于英美，然后迅速扩展到整个欧美地区，据统计，在1978—1979年间，欧美国家私营公司和民间非营利组织与政府以合同方式承包的社会服务分别占全部社会服务的35%和8%b。自20世纪80、90年代以来，政府购买服务措施超越了党派偏好或意识形态在全球范围内被广泛应用，包括中国。20世纪90年代中，政府购买公共服务策略引入中国，一时间成为部分地区，如上海、北京等公共服务改革的主要思路之一。2002年，我国颁布了《关于加快市政公用行业市场化进程的意见》，民营化改革热潮正式兴起。2013年11月15日正式公布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买”，这是我国第一次将政府购买公共服务提到国家改革的层面，将其作为深化行政体制改革、加快政府职能转变的重要内容。随后各部委相继出台《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》《关于做好政府购买服务工作的有关问题的通知》，进一步指出“推进政府购买服务是新时期全面深化改革的必然要求”。一时间，政府购买公共服务工作在全国全面推开，大病医疗保险服务、社区养老服务、文化教育服务等购买成为各地方政府购买公共服务的主要试水领域之一。
当然，政府购买服务的有效运用必然不是一蹴而就的，例如英国，从福利主义国家时代到布莱尔政府时代，政府公共服务供给模式经历了从政府垄断供给到市场垄断供给再到公私合作、政府购买、提倡竞争这样一个演变过程。再者，政府购买公共服务也并不总是能够实现其预定的理想目标。在较早实施市场化改革的欧美国家，经历了20世纪八九十年代的发展高峰后，至20世纪末，公共服务民营化已经开始呈现下降趋势，其中不少国家还出现了逆民营化的发展趋势a，特别在2008年国际金融危机以后，这种趋势进一步明显。最近，以政府回购（backsourcingorinsourcing）公共服务为主要形式的逆民营化（ReversePrivatization）现象成为民营化发展的新动向b。中国也经历了类似曲折反复的过程，兴起于20世纪90年代末的公共服务市场化改革就因其不可避免地带有制度模仿或制度移植的印记，而出现了水土不服的症状，数年之后，“公共医疗卫生、基础教育等领域的市场化改革被视为一种失败”c，甚至不少城市掀起了一股市政公用行业重归“国有化”的浪潮d。然而，这并不意味着公共服务外包的优势和积极作用可以被否定甚至抹杀，上述“政府回购”现象的出现可能并不是政府购买/外包工具本身出了问题，而是对这一创新性公共管理工具的使用和管理存在误区。正因如此，出于对上一轮民营化改革受挫的回应，我国新一届政府强调要积极稳妥地推动市场化改革，因为中国有不同于西方的制度环境，“政府购买服务”必须结合中国的自身特点，由制度模仿、制度环境的形成上升到制度创新的层面。
本书即将探讨的政府购买医疗保险服务即是我国政府购买公共服务的一项重要实践，对其实施效果和可持续性路径的深入研究具有重要的理论意义和现实意义。保险业“新国十条”提出“鼓励政府通过多种形式购买保险服务，充分运用市场化体制，降低公共服务成本”；《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中提出了鼓励与支持商业健康保险公司参与基本社会医疗保障服务的途径和方式；中国保监会《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》中亦提出在条件具备、风险可控的前提下，商业保险公司可以以保险合同方式经办基本医疗保障服务。
需要指出的是，目前我国城镇职工和城乡居民基本医疗保险仍是由政府医保部门负责经办的，因而，确切地说我国的地方政府购买医疗保险服务指的是政府购买大病医疗保险服务。大病医疗保险，是指在基本医疗保险的基础上，为减轻参保人大额医疗费用支出带来的沉重经济压力，提高其医疗保障水平而做的一种制度安排。我国的基本医疗保险因参保人群不同，目前分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类，相应地，大病医疗保险也分别以此为基础而建立。由于历史的原因，我国城镇职工大病医疗保险制度随着城镇职工基本医疗保险制度改革于2001年底前后即已建立，被称为城镇职工大病补充医疗保险。自1998年国务院44号文明确全面建立城镇职工基本医疗保险制度以来，各地就在实践中不断探索其实施的具体政策和方案，采取政府向商业保险公司购买服务的方式在各地并不鲜见a。而城乡居民大病医疗保险制度则是在11年后的2012年底方才建立起来的，2012年8月，国家发改委、卫生部、人力资源与社会保障部等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确规定城乡居民大病保险“采取政府向商业保险机构购买”的承办方式，符合资质的商业保险机构可以通过正规的招投标程序承办社会医疗保险业务。截至2016年底，我国已有29个省份，140余个城市开展了这项服务的试点工作。在其后的实践中，各地根据自身实际情况，形成了以厦门等地为代表的“保险合同模式”、以太仓、洛阳等地为代表的“第三方委托代理模式”、以湛江等地为代表的“共保联办模式”等等。迄今，该项政策已施行多年，究竟政府购买大病医疗保险服务的效果如何？怎样测量和评价？实施效果受哪些因素影响？这些问题在政策的不断深入推进中愈益受到关注。与此同时，作为改革政府公共服务供给方式、转变政府职能、发动社会力量参与社会保障体系建设的一项重要尝试，寻求建立起一套能够促使政府购买大病医疗保险服务实现长期良性可持续发展的理想机制和策略变得至关重要，因为它不仅会直接影响到我国社会大病保险服务供给模式改革的发展路径和最后归属，更直接关系到广大参保人的切身利益以及政府购买公共服务目标的实现。可持续性则是指一种可以长久维持的过程或状态，政府购买大病医疗保险服务的可持续性指的是这项政策措施能否长久的良性运转下去，因此探讨其可持续发展路径也是本研究的重要研究内容之一。值得关注的是，本书对我国政府购买医疗保险服务现状和可持续性问题的探讨将分别以公私伙伴关系模型和科尔曼的理性选择理论为基本视角，实践实证主义研究范式，希望能够丰富该理论在更广泛社会研究领域的应用。
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