第1章总论
1.认知障碍神经心理测评及量表的发展和演变
作为神经科学中研究脑和行为关系的分支，神经心理学 (Neuropsychology)在近几十年来逐渐发展成为一门重要的交叉学科，它 综合神经解剖学、神经生理学、神经药理学、神经生物化学和实验心理学 及临床心理学的研究成果，采用独特的研究方法，容心理学与神经科学于 一身，在单纯科研价值之外，发展出了具体化形式-神经心理测评 (Neuropsychological tests),更加体现了与临床医学（神经精神病学）的 融合及应用价值。神经心理测验旨在评估患者在脑部病变时所引起心理 变化特点，以神经心理量表为工具，通过定性和（或)定量的方式，了解不 同性质、不同部位的病损及不同病程阶段的心理变化及保留心理功能的 状况，从而为临床医师在诊断、制定干预和康复计划方面提供有益依据。 这其中，痴呆及认知功能障碍在神经精神系统疾病谱中，无论对于疾病自 身的诊断，还是预后疗效的研判，都较其他疾病更加依赖和借助于神经心 理测评，因此，成为目前临床神经心理学中最重要的组成部分之一，其发 展和演变过程也是整个神经心理学发展和进化的一个缩影。
虽然，“神经心理学”一词正式出现，至今不到百年，但其发展历史却可 以追溯到18世纪的欧洲，历经近200多年的曲折发展，形成了今天的面貌。
1 .1发端——Gall和脑功能定位学说
近代认知科学的先驱——德国解剖学家弗朗兹?约瑟夫?加尔(Franz Joseph Gall,图 1 _ 1)于 1796 年提出了 独特的“烦相学”（Phrenology， Organology)理论，该理论认为根据头颅形状可以确定每个人的心理特质， 通过测量头颅能够判断每个人不同的人格。这一学说在19世纪的欧洲 曾风靡一时，但同时也遭到了一些同时代学者的质疑和批评，被斥为是 “当代的伪科学”（a pseudoscience of the present day)。但不可否认的是，这一学说深刻影响了 19世纪欧洲精神病学 与现代神经科学的发展，其中Gall对于古希 腊医学家及哲学家盖伦(Galen，129?199)关 于“脑室是大脑最重要结构，而皮层仅起保护 作用”学说的修正揭开了近代神经认知科学 的发展序幕。Gall通过自己的解剖实践，发 现脑组织是由一束束传导纤维（bundles of threads)所组成，他大胆地提出，小脑的皮 (灰)质而非脑室才是注意力的中枢，并提出 神经系统是由一系列独立的神经中心所组 成，每个中心各具特殊的心理功能;虽然这一 图1-1弗朗兹?约瑟夫加尔理论存在诸多缺陷，但却开创了脑功能定位
(cerebral localization)的学说，从而为随后神经心理测评的发展提供了理 论柱石。同时，Gall还较早地认识到精神疾病也是一种脑的疾病，而并非 当时社会上所认为的“妖魔附体”或“严重道德堕落”，为采用神经心理量 表测评精神病患者提供了道义和理论支持。
1.2基于失语的神经心理测评发展史
1. 2. 1 起源 Broca 和 Broca 失语
基于Gall的脑定位理论，1860年，法国神经外科学家保罗?布洛卡 (Paul Broca，1824?1880，图 1 -
2 )在脑外科手术中发现左侧额 叶的外接区域损伤常可导致患 者出现失语，这也就是今天以其 命名的运动性语言中枢所在区 域一布洛卡区(Broca’s area)(位 于大脑皮层额下回后部的44、45 区)的由来。布洛卡提出在评估 失语症患者时，需要考虑到发 音、手势、理解力、写作、与文字 或语言无关的记忆力及总体智 能，同时，还需要和其他可能导致类似失语的疾病进行鉴别，如当时十分流行的麻痹性痴呆（梅毒)?，虽 然，布洛卡对于失语症患者评估的直接目的在于脑的功能定位而非诊断， 且未建立神经心理测评的系统方案，方法相对简单，但他的这一研究却开 创了神经心理测评的先河。从某种意义上，临床神经心理测评的发展源 头即在于对失语症的评估。
1. 2. 2早期发展——三位追随者
进入到沈世纪，三位法国神经病学家Pierre Marie(1853?1M0)， Francois Moutier( 1881 ?1961)和 Jules Dejerine (1849 ?1917)继承了 Broca对失语的研究，并发展出了更加精细复杂的神经心理测评。其中， Marie所发明多步命令式的三张纸检测（three-paper test)最为经典 (表 1 - 1)。
表1-1三张纸检测指令
“检查者将三张不同大小的纸放在桌子上，告诉受试者，请把最大的一张纸给 我，然后把中等大小的纸张弄皱，扔到地上，而后把最小的一张纸放到你(受试者） 的口袋里。
Mrntier则将失语症患者的检查进一步细分为12个部分：听觉理 解、内在语言、言语、读、写、模仿、智能状态、失用、运动、感觉、吞咽和视 觉。每一部分之下又分为不同的任务(指令），如第三部分——言语—— 分为自发言语、重复言语和歌唱;如第四部分——读——包括了读出钟表 上指示的时间，成为后世著名的“画钟实验 (Clock Drawing Test)，，的维形。Dejerine 的 检查方法与Marie类似。这一时期的神经心 理测评逐渐向系统性发展，但评估的过程过 于耗时和烦琐，检查指令的干预过多，未能体 现出Broca所提出的根据临床需要灵活分 析、重点选择的特点。
1. 2. 3 中期发展——Head成套序列
神经心理测评
第一次世界大战期间，英国神经病学家 Henry Head(1861 ?1940，图 1 - 3)在检查颅
脑外伤士兵的过程中，逐渐发现此前失语的 图I-3 Henry Head
解剖定位并不准确，检测失语的工具也不规范和实用，有鉴于此，他于 1926年编制创立了一套新的失语评估检查——Head成套序列神经心理 测评(Head’s serial test)(表1 - 2)，该检查主要侧重于言语的听力理解和 文字理解，并在检查过程中强调了测试地点的安静和患者情绪对配合程 度的影响以及出现了真正意义上规范的专用检查工具(铅笔、钥匙、硬币、 卡片等）。值得一提的是，我国神经精神病学家许英魁（1905?1966)在 20世纪40年代将此方法翻译应用于国内，使该量表成为有案可查的最 早被引人国内的欧美神经心理检查。该检查相比之前的类似检查，更加 规范和易操作，但检查的内容过于偏重智能，某些内容过于简单，而某些 内容又相对复杂。
表1 - 2 Head成套序列神经心理测评要点
1. 命名和识别日常物体(专用检查工具：6对实物-铅笔、钥匙、硬币、火柴盒、剪 子、小刀以及6张分别书写上述物体名称的卡片）
a. 指出上述检查工具中与检查者手上拿的物体(专用工具的复制品）相同的 物体
b. 指出物体的名称
c. 口头命令：指出检查者说出的物体
d. 书写命令：指出卡片上所写名称的物体
c.指出对应于放在受试者手里物体(复制品）的物体(受试者应避免看到该物 体复制品）
.写出检查者所指物体的名称
g. 写出听到的物体名称，复写物体名称从印刷体到签名体
h. 复述检查者说出的物体名称
i. 指出一件名称被印在卡片的物体
2. 命名和识别颜色[操作与第一项类似，检查工具为8种不同颜色(红、橙、黄、绿、 黑、蓝、紫、白)丝线各一对]
3. 人、猫、狗测验(最基本的读与测验）
4. 钟表测验(根据口头和书面命令设置钟表盘面上的时间）
5. 硬币-饭碗试验(执行口头指令及朗读卡片上指令后执行）
6. 手、眼、耳定位试验[让受试者分别根据书面指令(卡片上的文字和图画）、口头 命令和镜相中检查者的动作以一只手轻触眼睛或耳朵]
1.2.4近期发展
由于Head成套序列神经心理测评所存在的缺陷，20世纪30年代， 美国学者 Theodore Weisenburg (1876 ?1934)和 Katherine McBride (1904?1976)又修订了一组新的失语检查量表，这一组量表主要来源于 针对儿童的教学成绩测试，包括发音测试、口头段落阅读、基本阅读测试 等，由于完成整个测试需要耗时10 h以上，且成组量表缺少新意，因此， 并未起到替代Head成套序列神经心理测评的作用。直到20世纪60年 代，美国波士顿退伍老兵医院的精神科医师Harold GOOdglaSS(1920? 2002)和Edith Kaplan研制出了著名的波士顿诊断性失语检查量表 (Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE)。 BDAE 于 1972 年正 式编制发表，一直到今天还在不断更新，最新版本为2003年第三版，是目 前国际上公认的标准失语症检查，BDAE由27个分测验组成，分为对话 和自发言语、听觉理解、言语表达、书面语理解、书写5大项;还附加一组 评价顶叶功能的非言语分测验，包括计算、手指辨认、左右辨认、时间辨认 和三维木块图测评等。BDAE既包括语言功能本身的检查，又包括非语 言功能的检查;既可对患者语言交流水平进行定量分析，又可对语言特征 进行定性分析;既可确定患者失语症的严重程度，又可作出失语症的分 类，包括我国在内的许多国家都据此修改应用或作为蓝本制定本国的失 语症诊断试验。
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