切尔诺贝利核爆炸、“挑战者”航天飞机失事、美国 “黑鹰”直升机离奇坠落、万络药品案等，所有这些，是否没人能够事先想到，或者提前避免？基本不是。作者组织心理学家马尔克·格斯坦和迈克尔·艾尔斯伯格选择一系列富有指导意义的案例进行研究分析，着重研究组织结构、领导决策以及内部举报行为在心理、社会等方面所受到的阻碍，旨在告诉人们：所有灾难的发生都有很多警示迹象，重视意见，谨慎决策，有些灾难是可以避免的。
《灾难是决策出来的吗？：谷歌不告诉你的大事故原因》既有案例分析，又有理论总结，更有实用经验；既催人警醒，又充满乐趣，更给人以希望。对于想把灾难扼杀于萌芽状态、在自己组织内部培养讲真话风气的领导人来说，本书具有特别现实且宝贵的价值。丹尼尔·艾尔斯伯格为本书撰写了有力量的前言和后记，他因公开五角大楼文件而闻名，并因此影响了美国对越南战争的决策方向。
第四章 “挑战者号”航天飞机：导致灾难发生的冷因、暖因和热因
1986年1月28日，天气对于佛罗里达州来说显得异常寒冷，这天上午11点38分，“挑战者号”航天飞机从佛罗里达州肯尼迪航空中心39B号坪升空。在美国三大电视网播出的这次发射活动对美国人来说是个特殊时刻。七名宇航员中，有一名来自新罕布什尔州的高中老师，名叫莎伦?克里斯塔?麦考利芙，将要成为第一个进入太空的平民。她承载着数百万年轻人和航天爱好者的希望和梦想。
七十三秒钟后，难以想象的事发生了。随着破裂的燃料箱中燃料被点燃，“挑战者号”变成了一个冒着烟的火球，让全国观众目瞪口呆，万分恐惧。接下来的消息在观众们共同的伤口上又抹了把盐，爆炸脱落、未受损坏的机舱倾斜过来，从五千英尺的高空自由落体，以两百英里的时速一头扎进了大海。机组人员没有降落伞，也没有逃生方式，七个人全数罹难。
虽然美国人为失去这些英雄而悲痛，还是要问一个艰难的问题：为什么NASA制定了精心设计的程序，以发现、区分和应对机组、飞船和飞行任务可能面对的无数潜在风险，这种灾难还是会发生？NASA制定这些程序，总体上说是为了克服载人航天飞行中出现的各种极为复杂的困难，尤其是航天飞机和许多实验性技术方面出现的问题。“挑战者号”一案之所以意义重大，就是因为有证据证实当时对安全问题的重视达到了历史性高度，但还是出现了灾难性的失败。明明有那么多层结实牢固的安全之网，导致“挑战者号”失事的这些问题又是如何变成漏网之鱼的呢？
“弱信号困境”
与许多非技术人员的观点恰好相反，大部分技术都是“不守规矩”的。也就是说，技术的表现并不总是很乖。技术革新者们对自己创造的系统会如何表现并不十分理解，这是常有的事。特别是，他们可能无法理解，是什么特殊情况造成了表现上的急剧变化，也不会特别希望自己尚无机会进行观察的各种因素相互影响产生结果。在新兴技术领域，这种不熟悉感特别普遍，因为在各种各样的环境中，在诸如航天飞机这种拥有太多相互反应的潜在因素、又无法一一测试的大型项目中，没有足够时间通过使用来积累大量经验。
因此，就像社会学家黛安?沃恩在《发射“挑战者号”的决定》一书中所说，工程界有句老生常谈叫“一改就不妙”。这种经验法则跟设计工程师都是创新者的公众形象形成了鲜明反差，但却反映出一种清醒的认识：对于设计、材料、构造及测试所做的改变，会造成实际表现上一些变化，常常难以预测。其实，用来连接航天飞机高大的固体火箭助推器各个单独部件的接缝处设计，就是对另一种设计的适度改变，那种设计本用于可靠的“泰坦”3型火箭上。
“泰坦”3型火箭是基于“泰坦”2型洲际弹道导弹的设计而建造的，从20世纪60年代中期以后就已成为可重复使用的运载发射器。在不同地形地貌中，“泰坦”火箭发射了360次，被认为“非常可靠”，每九十次发射平均只有一次失败。然而，工程界的公理“一改就不妙”应验了，总部设在犹他州的合约公司——莫顿?塞奥科”公司，对联合技术公司生产的“泰坦”固体火箭助推器设计所做的相对较小的改动，出人意料地改变了火箭的实际表现。
尽管固体火箭助推器有致命缺陷，它不过只是诸多发展中的技术之一，被组装在无比庞大、复杂到令人眼花缭乱的机器——航天飞机——之中。出于需要的考虑，NASA与其承包商会有系统地做好风险管理工作，方式就是依靠基于数据的科学方法来发现问题、解决问题。虽然直觉在技术工作中占有重要地位，但此时的主要作用是引导人们诊断问题，并找到解决方案。在NASA整个系统中，须以“铁的事实”说话，而这些事实须立足于对实际飞行的量化分析和各种积极测试的基础上。NASA的这种意识已经深入其文化之中。必须先找到问题存在的证据，将原因剥离出来，再对解决方法的有效性提供证明。
这种根深蒂固的思想有一个显而易见的缺点。工程人员可能对某种特殊危险有所预感，但在文化上却缺乏可以让人接受的证明，不能证实风险真实存在。在这种情况下，除非有进一步测试或者真实发生的事故，能证实人们的预感为真，否则组织就会表现得好像一切都很安全一样。反过来，除非有人证明飞行很安全，否则组织也可以假定飞行具有风险。在解释潜在的、尚未证实的——或者说负面的——风险信号方面所存在着的模糊性，就构成了弱信号困境。这个问题与前面几章中提到的类似风险问题关系十分密切。
历史上，NASA一直表现保守，要求拿出证据证明飞行足够安全。他们会预先假定，未经证实的事情就是不安全的事情。但是，在“挑战者号”发射的前夜，NASA的意见却似乎全反过来了：塞奥科公司最博学的工程师们担心，密封巨大的固体火箭助推器各部件接缝处的橡胶O形环会因低温存在潜在的失效可能，在缺乏铁的事实可以确证的情况下，NASA居然对这种担心置若罔闻。这些推进器在NASA内部叫法很多，SRB，SRM（固体火箭马达），助推器，或者就叫“固推”——这些助推器以五倍于航天飞机主引擎的冲力将航天飞机推离发射坪。
NASA还忽视了另一名承包商“罗克韦尔”的建议，该公司工程师担心，夜间结的冰此时覆盖在发射架表面，可能会因发射震动而变松，掉落时损坏航天飞机脆弱的隔热防护瓦，在航天飞机重返大气层时造成烧穿。（冰之所以形成，也是因为一个注定带来厄运的决定：让水位慢慢往下漏，而没有采取放光水再重新充水这种更为省时的方式）。
罗克韦尔公司太空运输部负责人洛可?皮特罗恩在美国东部时间上午七点接到了他公司派驻发射地点的代表罗伯特?格莱舍从肯尼迪航空中心打来的电话。“一定要让NASA明白，罗克韦尔公司认为发射不够安全。”皮特罗恩这么告诉格莱舍。可是等格莱舍转达这份担忧时，NASA并没把罗克韦尔公司的警告当一回事。
演出必须进行
1986年1月27日那天晚上，NASA的领导们可不想听谁谈什么低温可能对O形环造成一些带有危险性的、尚未充分了解的后果。麦考利夫作为航天飞机机组中第一个平民成员参加的“教师进入太空”项目颇受公众欢迎。通过报纸电视连篇报道，NASA的每一步都受到世人瞩目。但在1月27日晚上发射准备阶段出现的各种困难已经让成功的花朵枯萎了不少。实际上，发射本来是安排在前一天的，也就是1月26日星期天，但在天气预报说天气不好之后，不得不延迟一天。
等到了1月26日上午，天气却非常适合发射，这次延迟也便显得令人尴尬。然而，此时发射已被取消。与此情况相类似的是，到了1月27日，一个卡住了的舱门栓将宇航员锁在了救生舱之外，这个问题又因为错用了一系列电池给用于拔栓的便携式电钻充电而变得更加糟糕。到27日晚，当天气预报说那一晚会异常寒冷时，没有谁想把“天气太冷不能发射”这条消息告诉NASA，也没有谁想把这消息告诉充满期盼的众多记者和聚在附近的众多家庭，告诉各种达官显贵以及每逢发射首次进行时都会挤满观众大看台的祝福者们。
“挑战者号”的发射计划创造了许多独特之处，特别是NASA的执行总监威廉·格雷厄姆亲自做出决定，跳过1月26日，选择27日。但有一个很大的问题至今没有答案——这个问题已经困扰人们二十年了——为什么1月27日发射推迟后，NASA不顾如此之多的反对声，要选择在1月28日冰天雪地的天气情况下发射“挑战者号”呢？
对于这个问题，有一种颇能令人信服的答案是，当有人表示反对时，NASA的领导们不能接受听到此类声音。在发射前夜一次不同寻常的电话会议上，来自NASA设在阿拉巴马州亨茨维尔的马歇尔航空飞行中心的固体火箭助推器项目负责人劳伦斯·穆罗伊，曾冲忧心忡忡的工程师们抛出一个臭名昭著的问题：“我的天，你们想让我什么时候发射，塞奥科朋友们？明年四月？”其实，总部设在犹他州布莱罕的固体火箭助推器生产承包商莫顿·塞奥科公司和NASA自己的工程师从该航天飞机项目刚启动时，就在担心寒冷天气会对SRB上的O形环产生影响。虽然他们没有无可争辩的证据能证明存在这种明确、现实的危险，但却的确有理由担心。不知是何原因，这些担忧却遭到了忽视。
早期预警
肯尼迪航天中心（KSC）坐落于佛罗里达州卡拉维拉尔角，在大西洋上与奥兰多市处于差不多相同的纬度。KSC冬天的天气一般来说比较温和，一月份平均温度最高在华氏七十度多一点儿，最低在华氏五十几度。
工程师队伍在努力解决固体火箭助推器接缝处O形环密封问题时，极端寒冷的天气并没有在雷达屏幕上出现过。实际上，在“挑战者号”发射之前，只出现过一次极端寒冷的天气，威胁到发射活动。那是在1985年1月下旬，“挑战者号”发射的一年前，一场百年一遇的寒潮令气温一夜之间降为华氏18至22度，并在1月24日发射日期到来之前持续了数日之久，标号为STS-51C的飞行曾将此低温上调至“明显风险因素”的级别。“挑战者号”发射失败后，人们从海里将助推器打捞上来进行检查时，发现两个现场接缝处出现了大量热蚀痕迹，还有一种被称为“窜漏”的接缝处热气体泄露痕迹。（所谓现场接缝是指在“实地”完成的组装，也就是说，在佛罗里达州肯尼迪航天中心组装，而不是在犹他州的莫顿·塞奥科公司组装。这么做是因为，长度达150英尺、直径达12英尺的固体火箭助推器装有一百万磅固体推进剂，庞大的尺寸使其难以在组装好后再横穿美国接受运送。）
O形环与气温出现关联，已经不是第一次了。官方首次提及这一关系，是在“挑战者号”航天飞机失事的整整六年前。当时是1980年，NASA在一份报告中，要求对O形环“在极端温度条件下的相关表现提供额外证据”。
在51C航天飞机飞行任务提出温度问题之后，NASA要求在1985年2月8日召开一次关于O形环受蚀问题的详细情况介绍会。塞奥科公司在情况介绍中只是主要谈到了存在的一系列现实情况，而对于温度问题只是蜻蜓点水，因为当时还很难找出确凿证据，证实低温会在材质方面造成风险。当时，虽然报告里谈到温度的部分篇幅有限，穆罗伊仍旧不肯理会，只会反复念叨一句“拿事实来向我证明”。他争辩说，能解释受蚀度增加的，除了温度外，还有多种可能因素。没当工程师的人可能无法体会，增加一个温度问题，会对原本在技术上十分复杂的问题增添更多复杂性。要对O形环的各种表现归纳出一种更为完整的概念模式，就意味着要在飞行任务能够继续开展之前，做好额外所需的研究。而承认温度所起的作用，就会让马歇尔航天中心的管理层处境尴尬，因为他们不能再说自己对接缝处会发生什么情况心里有数了。
他们为什么会这么担心呢？
……
简介
第一章我们之中的旁观者
第二章人的偏见与曲解
第三章了解不确定性：为什么那么多人就“卡特里娜”飓风打赌？
第四章“挑战者号”航天飞机：导致灾难发生的冷因、暖因和热因
第五章切尔诺贝利，错误的设计以及人与技术的相互影响
第六章万络灾难和英国石油公司：利润的诱惑
第七章当所有后备方案失败时：美军F—15是如何意外击落两架美国陆军“黑鹰”直升机的
第八章蝴蝶翅膀和石像头：复杂性如何影响政治决策中的灾难
第九章安达信公司的倒闭：组织文化的角色
第十章当国家破产时：明显的囚徒困境
第十一章我们学到了什么？我们能做什么？
第十二章给领导们的建议
后记：当领导者成了问题所在
