(一)心肌保护1.逆行灌注随着外科技术的不断提高,再次旁路移植的死亡率逐年下降,但仍远远高于首次旁路移植手术。这其中很大一部分原因是围术期心肌梗死,克里夫兰医学基金的结果显示,再次手术患者死亡原因85%是心血管源性的。更进一步的,再次手术患者住院死亡中67%是由于发生围术期心肌梗死∞,H0。再次手术围术期心肌梗死因素众多,包括由于远段冠状动脉弥漫陛病变造成的不完全再血管化、静脉桥血栓形成、IMA血管桥闭塞、静脉桥粥样硬化栓子引起的栓塞、旁路手术造成的心肌损伤、动脉桥血流量不足、术前心肌梗死,以及PrrcA的并发症。但术中心肌保护不充分主要有两个原因:①原有的静脉桥粥样硬化斑块脱落造成冠状动脉栓塞;②在再次手术中,心肌顺行灌注未达到预期效果。
目前,多数心脏中心认为再次旁路移植手术中采用冠状静脉逆行灌注结果要优于单纯顺行灌注。在再次旁路移植手术中,自身冠状动脉以及桥血管存在着多处狭窄与闭塞,冠状动脉循环要复杂得多。例如,在再次旁路移植手术合并左主干病变者更容易导致心功能不全与死亡。
顺行灌注容易导致静脉桥血管内的粥样硬化斑块脱落,造成冠状动脉栓塞。发现逆行灌注不但能够灌注已经结扎的桥血管区域心肌,即使未再血管化的心肌也能得到灌注。而且逆行灌注还能把一些已经脱落的粥样硬化碎片从冠状动脉切口冲出。也就是说,逆行灌注不但能够预防桥血管粥样硬化斑块脱落,而且能够治疗某些斑块脱落后造成的栓塞。Shefie等回顾认为在再次旁路移植手术中未使用逆行灌注是死亡的最大的独立预测因素。
对于内乳动脉到前降支通畅的再次旁路移植患者,逆行灌注在心肌保护方面也有很大优势。通常内乳动脉到前降支为原位移植,在顺行灌注时需临时将内乳动脉夹闭,但因患者自身冠状动脉往往严重狭窄,灌注效果并不满意,不得不结合全身降温的方法,而且在分离过程中往往容易损伤夹闭的内乳动脉,曾经有人为了避免分离内乳动脉,在术前介入下在内乳动脉近端放入球囊,术中临时阻断血流。逆行灌注则不存在这些问题,即使在狭窄远端的心肌仍能得到良好的灌注,而且实验表明,冠状动脉近端狭窄越严重,逆行灌注效果越优于顺行灌注。
逆行灌注中同样也存在一些缺点,冠状静脉窦插管的位置是至关重要的。插管太深,心大静脉不能被很好灌注,心肌灌注不充分;插管太浅,灌注管极易脱落到右心房。静脉瓣膜有时也会影响灌注效果。部分右心室的静脉血直接引流回右心房,而不经过冠状静脉窦,因此右心室、左心室后壁以及室间隔后部往往心肌保护不充分。基于这一点,许多人选择逆行灌注与顺行灌注相结合的方法,或者当远端吻合口完成后,从桥血管直接灌注。
2.原有静脉桥处理方法原有静脉桥的处理方法也是术中心肌保护成败的关键。过去的原则是超过5年的静脉桥在再次手术中需要全部替换,因为即使造影显示非常光滑通畅的桥血管,组织学仍可见到粥样硬化病变。但是,再次手术血管取材受到很大限制。同时,结扎桥血管面临着很大的栓塞风险。
……
展开