脉弦按之减,迟拘象已除。舌可。
脉之拘迟已除,且症亦有所减轻,但已汗不应再汗,遂去辅汗三法,一改而为温阳解寒凝之方。
仍予上方,去葱白,改麻黄5g。
【学员诊治】上方曾加当归15g,肉苁蓉15g,共服42剂,面肿(一),下肢肿(±)。尚腰隐痛,头略晕,膝下凉。血压138/90mmHg
连服42剂,症状基本消除。继予上方14剂。
【师傅批改】上方改附子15g。14剂,水煎服。
按:此案有一系列问题可以讨论。
一脉:水肿原因甚多,此例为何而肿?
脉沉弦迟细拘而无力,故诊为阳虚阴凝而水泛。
沉主气:邪阻气血不能外达以鼓荡血脉,可脉沉,此为实,必沉取有力;阳气虚,无力鼓荡血脉而脉沉,此为虚,必沉取无力。
迟乃气血行迟而脉迟:邪阻而气血行迟者,脉当沉取有力;正虚无力鼓荡气血者脉亦迟,必沉取无力。
细乃气血不能充盈鼓荡于脉而脉细:邪阻气血不能充盈鼓荡而细者,当细而沉取有力;正虚无力充盈鼓荡而脉细者,必沉取无力。
弦乃阳中之阴脉,脉之条达悠扬,必气以煦之,血以濡之:倘邪阻气血不能温煦濡养,脉可弦;正虚无力温煦濡养者,脉亦可弦。二者一实一虚,以沉取有力无力别之。
脉拘者,虽无此脉名,然临证确可见到,其象似脉拘挛状。脉何以拘?乃寒气使然。寒主收引凝泣,气血亦随之收引凝泣,故脉拘。寒实者,脉拘有力;阳虚阴凝者,脉拘无力。
拘与紧如何区别?紧主寒,有左右弹指之感;拘亦主寒,然无左右弹指之感,唯拘挛收引之象。
本案脉沉弦迟细拘无力,故诊为阳虚阴凝水泛。
二、阳虚阴凝何以为肿?
阳虚气化不利,水饮泛溢而为肿。既然其本为阳虚,法当温阳以制水,故方用桂甘姜枣麻辛附汤。
此方原文为:“气分,心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,桂甘姜枣麻辛附子汤主之。”方为:“桂枝、生姜各三两,细辛三两,甘草、麻黄各二两,附子一枚,炮,大枣十二枚。上七味,以水七升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出如虫行皮中即愈。”
本方与枳术汤所治相同,但病机不同。枳术汤乃气滞水结,而本方重在“大气一转,其气乃散。”大气者何,乃一身之阳也,犹“离照当空,阴霾自散”。其寒也,非外寒所客,乃阳虚而阴盛之寒。既为阳虚而阴寒内盛,并无客寒,故无外寒可散。而云“当汗出”者,亦非发汗法,乃扶阳后阳气通,津液行,阳加于阴不汗而汗之正汗,此即广义发汗法。
本方实为桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤之合方。
桂枝去芍药汤,治“太阳病下之后,脉促胸满者。”促可作促急、迫急解,亦可作数中一止解;胸满者,乃下后心阳不振。
麻黄附子细辛汤可用于三种情况:一是太少两感,“少阴病始得之,反发热,脉沉者”。二是寒邪直入少阴,并无太阳表证,此时用麻黄附子细辛汤,附子温阳治本,细辛入肾启肾阳,引领麻黄入肾,散肾经之寒,有逆流挽舟之意。三是纯为肾阳虚衰而阴寒凝泣者,并无外寒,此时麻黄附子细辛汤亦可用之。
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