为门诊和住院都提供较好的费用保障是一个国家医疗保险制度是否完整、成熟的重要标志。由于历史的原因，在由公费劳保医疗制度向职工基本医疗保险制度转轨过程中，我国选择了统账结合的医疗保险制度模式，采用个人账户的方式提供门诊费用保障。之后，为了化解门诊大病较重的个人疾病负担，又实行门诊大病统筹。从而形成个人账户管普通门诊、社会统筹管住院和门诊大病的统账结合责任结构。不过，无论个人账户还是门诊大病，都只是门诊保障的过渡形式，门诊保障的发展趋势还是门诊统筹。在随后的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设中就没有设置个人账户，而是普遍建立门诊统筹。完整、成熟的医疗保险制度应该是门诊统筹＋住院统筹，不分普通门诊、门诊大病还是住院，都提供较高水平的费用保障。在实现全民医保之后，普遍建立门诊统筹也是我国进一步完善各类医疗保险制度的重要内容。
　　《门诊保障：从个人账户到门诊统筹》就是一本有关我国医疗保险制度门诊保障的专著。
　　《门诊保障：从个人账户到门诊统筹》试图对我国医疗保险制度发展过程中先后采用的三种门诊保障形式（个人账户、门诊大病和门诊统筹）的背景、制度安排、成效问题、发展趋势和政策建议进行全面的描述、阐释、分析和讨论。

　　《门诊保障：从个人账户到门诊统筹》：
　　一、门诊大病病种统筹
　　大多数地区选择这种门诊大病统筹形式。具体来说，这种统筹形式是根据一定的选择条件和标准，将一些门诊疾病病种界定为门诊大病，并把这些门诊大病病种的门诊医疗费用直接纳入社会统筹基金的支付范围，而其他门诊疾病的门诊医疗费用仍由个人账户支付。各地通常依据一定的原则和标准，通过一个包括服务利用及费用的数据分析、专家讨论、多方协商等复杂的筛选过程来确定门诊大病病种的具体范围。一般来说，各地主要依据四个方面的因素来界定门诊大病病种。一是费用因素：医疗费用比较高，个人负担重；二是临床因素：治疗周期比较长，疾病程度比较严重，或者疾病的发病率比较高；三是社会影响因素：这种疾病如果得不到有效治疗，会危害社会其他人群的健康（如传染性疾病）和安全（如精神疾病）；四是社会统筹基金承受能力因素：即根据社会统筹基金的支付能力来决定纳入门诊大病的病种数量。
　　上述四个方面的因素相对比较宽泛（比如医疗费用达到多少才算高，治疗周期多长才算长，疾病达到什么程度才算严重，并没有统一、明确的界定标准），而且几个因素之间如何权衡轻重和综合考虑也很难制定一个科学的计算方法，门诊大病的具体界定依赖各地灵活把握。由于对各个因素具体标准的把握尺度不同，对因素间的轻重权衡和组合的不同，以及各地社会统筹基金的支撑能力大小不同，各地具体选择出来的门诊大病病种不完全相同，病种数量多少也差异较大。一些疾病在一个地方属于门诊大病，在另一个地方则不属于；一些疾病被大多数地方界定为门诊大病，而另一些疾病则只被少数地方甚至个别地方界定为门诊大病；有的地方门诊大病高达40～50种，有的地方则仅有3～5种（具体参见第六章）。
　　对于纳入社会统筹基金支付费用的门诊大病病种，各地均实行了一套单独的、严格的管理办法。首先是实行资格准入。为每个门诊大病病种制定明确的准入标准，依据这些准入标准对相关门诊疾病的患者是否具备门诊大病资格进行审核、认定，并发放相应的资格证明，参保患者凭证就医才能享受门诊大病待遇。其次是定点就医。要求门诊大病患者必须选择固定的就诊医院，只有在选定的医院就医才能报销门诊大病的医疗费用。再次是限制支付范围。即依据治疗的实际需要，为每个门诊大病病种确定可支付的药品、治疗项目的范围，不在这个支付范围内的治疗费用社会统筹基金不予支付。有的地方则采用为每个病种确定具体治疗方案的方式来限制支付范围。最后是确定支付标准。即为每个门诊大病病种确定一个具体的医保支付标准，包括起付线、支付比例和封顶线。通常起付线比较低（300～500元以内）或不设起付线，支付比例相对较高，而封顶线往往比住院的封顶线低很多①。对门诊大病病种实行这套单独、严格的管理办法，意在限制享受门诊大病待遇的人数、控制医疗费用和医保基金支出。
　　……

第一篇 个人账户
第一章 职工基本医疗保险个人账户的由来和定位
第一节 医疗个人账户的概念和优缺点
第二节 我国医疗个人账户的引入过程
第三节 我国医疗个人账户的功能定位
第二章 职工医疗保险个人账户的政策和实践
第一节 职工医疗保险个人账户的中央政策安排
第二节 职工医疗保险个人账户的地方实践
第三章 职工医疗保险个人账户的评价：成效和问题
第一节 个人账户的成效和作用
第二节 医疗个人账户运行中产生的问题
第四章 进一步改革医疗个人账户的政策建议
第一节 关于医疗个人账户未来走向的基本判断
第二节 进一步改革和调整医疗个人账户政策的建议
参考文献

第二篇 门诊大病统筹
第五章 两种门诊大病统筹方式：按病种与按费用
第一节 门诊大病统筹产生的背景：弥补统账结合医保制度的缺陷
第二节 门诊大病统筹的两种选择：门诊大病病种统筹与门诊大病费用统筹
第三节 两种门诊大病统筹形式的差异比较
第四节 两种门诊大病统筹政策选择的影响因素
第五节 完善门诊大病保障政策的建议
第六章 医疗保险门诊大病病种统筹：总体情况
第一节 门诊大病的病种范围
第二节 确定门诊大病病种范围的影响因素
第三节 门诊大病的资格认定
第四节 门诊大病病种统筹的就医管理
第五节 门诊大病病种统筹的费用支付办法
第七章 地方实践之一：福建省的门诊大病病种统筹
第一节 福建省门诊大病的总体情况
第二节 福建省省直的门诊大病病种统筹
第三节 泉州市的门诊大病病种统筹
第四节 福建门诊大病政策和管理的初步评价
第八章 地方实践之二：陕西省的门诊大病病种统筹
第一节 陕西省直的门诊大病病种统筹
第二节 商洛市的门诊大病病种统筹
第三节 渭南市的门诊大病病种统筹
第九章 门诊大病保障存在的问题和政策建议
第一节 门诊大病保障存在的问题
第二节 完善门诊大病保障的政策建议
第十章 慢性肝炎的医疗保险门诊保障和管理
第一节 慢性肝炎的现状和治疗方案进展
第二节 慢性肝炎纳入医保门诊大病的基本情况和管理办法
第三节 部分地区慢性肝炎门诊大病管理的实践
第四节 慢性肝炎门诊保障存在的问题和政策建议
参考文献

第三篇 门诊统筹
第十一章 建立城镇居民医保门诊统筹的目的和意义
第一节 门诊保障不足及其问题
第二节 城镇居民医保门诊统筹的定位和意义
第十二章 国外及我国港台地区门诊保障的经验
第一节 资金筹集和待遇支付
第二节 门诊服务提供和门诊就医管理
第三节 门诊保障的支付方式
第四节 国外及我国港台地区门诊保障经验的总结和启示
第十三章 城镇居民医保门诊统筹的地方实践
第一节 全国城镇居民医保门诊统筹的总体情况
第二节 部分地区城镇居民医保门诊统筹的政策和运行
第十四章 城镇居民医保门诊统筹面临的主要矛盾和问题
第一节 门诊统筹的政策选择和设计
第二节 门诊统筹的管理服务
第十五章 推进城镇居民医保门诊统筹的政策建议
第一节 关于门诊统筹的政策安排和设计
第二节 关于门诊统筹的管理服务
参考文献

附录
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见
中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（摘录）
关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见
关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（摘录）
关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见
国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（摘录）

后记