第一部分 付费制度改革的背景和沿革
江苏省淮安市城镇职工基本医疗保险自2000年元月起正式运行。当时没有计算机信息系统支撑，业务全凭手工操作，与定点医院的费用结算实施按项目支付，医疗费迅猛攀升。2002年8月，计算机信息系统全面上线。2003年3月起，开始进行病种分值统计测算工作，为实施病种分值结算方式做基础准备工作。2003年5月，在关注到医疗费用增长过猛、当期医保基金可能赤字的情况下，医保部门为此多次与卫生系统和医院协商，形成材料向市领导汇报，政府也组织了数次省内外联合考察，经市政府常务会研究决定，从2003年10月起，市直医保实施病种分值付费制度，即2000年1月至2003年9月，实施按项目支付。
2003年10月起，市直医保实行病种分值付费制度。考虑到实施初期给医院一个过渡适应时期，未实行总量控制，即2003年10月至2004年5月，在基金分配总量不变的大前提下（即按项目支付的总量）实施“病种分值”付费办法，月可分配资金暂定为各定点医院当月实际发生医保基金数的总和。
其中，对住院未达一个全过程的或住院费用未达起付标准的以及家庭病床不列入病种分值结算，恶性肿瘤病人放、化疗暂不列入病种分值结算，审核后仍按项目结算。
2004年6月起，实行“以收定支、分月总量”控制下的“病种分值”支付方式一直至今。分月控制总量，年终决算调整，按年基本医疗统筹基金总量的95%除以12作为月统筹基金控制总量。
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