第—部分 因果关系、客观归责与罪疑唯轻
第三人行为介入之因果关系及客观归责——从北城医院打错针及芦洲大火事件出发
壹、问题与案例之提出
这真是一个充满不确定风险的社会。七名在北城医院辛苦生下健康宝宝的妈妈，发现迎接她们产后虚弱身体的，竟然是新生儿接受例行疫苗注射之后突然陷入重度昏迷的噩耗；两百多名芦洲大喜市社区的居民在深夜熟睡时被祝融惊醒，仓皇逃逸中还要闪躲堵在逃生路线的障碍物，而紧急前来救援的消防云梯车，则卡在塞满违规停车的窄巷外面进退不得，消防队员只好气喘吁吁地背着重装备跑进巷内救灾，但是已经无法及时挽回83人死伤的悲剧。
为什么发生这样的惨剧？谁应该为这惨剧负责？不同党派政治人物相互指摘的内容占满事件后几日的新闻版面，不久之后，如同其他重大社会新闻一般，惨剧与指摘也渐渐被遗忘。但作为刑事法的研究者，笔者认为这里涉及一些持续百年以上的法律争论，值得再三反省与思索：第三人行为介入之因果与归责判断，以及罪疑唯轻原则（Grundsatz in dubio pro reo）在事实无法清楚鉴定时的适用。先看看第一个下文简称为【北城医院案】的本纪：
李女（以下称甲）、黄女（以下称乙）为受雇于台北县土城市北城妇幼医院的护士，甲负责麻醉事务，乙则负责婴儿房包含施打疫苗在内的护理工作。2002年11月26日，七名在北城医院刚刚打完B型肝炎疫苗的新生儿，接连发生呼吸衰竭而陷入昏迷，送医急救之后，仍有一人死亡，其他六人则分受程度不等的健康损害及后遗症，迄今仍持续接受医疗。
本案经侦查后发现，原来是负责打针的护士乙违反了用药时“三读五对”的标准程序，其从婴儿房冰箱错将麻醉用的肌肉松弛剂（亚库凯林注射剂）当成8型肝炎疫苗取出施打；该瓶肌肉松弛剂是麻醉护士甲在约七个月前所放置，依照麻醉药品及医院管理的相关规定，该手术用麻醉药根本不该出现在婴儿房的冰箱；甲虽在放置时以保丽龙板书写警示标语竖立于该药品前，但冰箱内物品经婴儿房护士多月来移置、翻动后，保丽龙板已被压在其他物品下面而失其警示作用，甲、乙亦皆未发现此事。至于在这期间何人移置翻动警示板，则无法确定。
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