第一章 创伤与悲伤对儿童和家庭的影响
什么构成了童年创伤？
许多儿童在他们成长的过程中经历了应激事件。他们曾面对痛苦的情境，譬如父母离异或某一挚爱长辈的逝去，这些都可能给他们带来不同程度的困境和压力。然而，这些经历通常不会被认为是创伤，创伤是性质上完全不同的经历。创伤事件的特征包括：突发或非预期的事件；这些事件具备冲击性；死亡、生命受到威胁或肌体伤残；或强烈恐惧的主观感受、惊恐、无助感[美国精神病学协会（APA），2000，P．463]。诸如儿童身体或性方面的虐待；目击或直接遭受家庭、社区或学校暴力；严重的交通事故及其他事故；患有危害生命的疾病，例如癌症、烧伤或器官移植；自然灾难和人为灾难；父母、兄弟姐妹或同伴的突然死亡；以及遭受战争、恐怖活动或沦为难民。但许多心理弹性非常好的儿童即使经历过这些创伤性的事件，却没有罹患持续性的创伤障碍。儿童是否会出现心理障碍，要考虑很多影响因素，诸如发展水平、先天或习得的心理弹性以及外在的支持资源等等。
儿童对创伤事件的反应取决于其年龄和发展水平。例如，在短暂的创伤事件中，年龄较小的儿童比年龄较大的孩子更容易受其父母应对创伤的方式的影响（不论他们经历的事件有多么严重）。如果他们的父母应付得很好，大部分低龄儿童不会产生严重或长期的创伤症状（Laor，Wolmer，&Cohen，2001）。然而，相对于直到青春期才开始发作的慢性创伤，生命早期就出现的创伤具有更大的潜在力量，可能会极大地改变低龄儿童的发展轨迹。因此，在某些创伤情境中，年龄小可能是个保护因素；而在其他情境中，年龄小则可能会具有更大的风险性。
同样地，一个完全相同的应激事件在不同的儿童身上，可能因人而异产生程度迥异的影响，这取决于每个儿童先天的心理弹性、后天习得的应对机制和身体、情绪、社会支持等外在资源。即使是一个普遍被认为是创伤性的应激源（例如，目击多起凶杀或成为强奸的受害者），对某些儿童来说，所造成的创伤也明显小于另一些儿童。我们经常观察到同一个家庭的兄弟姐妹，经历了相同的可怕事件后，却对同一个创伤有着明显不同的反应。例如，一个案例家庭，长期处于家庭暴力之中，最后，父亲在孩子们面前射杀了他们的母亲，接着杀死了最小的儿子，然后自杀。幸存的儿童都在事发现场目睹了整个过程，然而，三个儿童有明显不同的反应。最小的是一个七岁的女孩，她有严重的创伤后应激障碍（PTSD）症状；十四岁的儿子没有明显的PTSD或抑郁症状，却有严重的攻击行为问题，需要住院治疗；而那个十二岁大的女儿只有轻微的抑郁症状，她反而专心照料和安抚她的小妹妹。由此可知，创伤体验不仅取决于儿童所遭遇的创伤事件本身，还取决于儿童对这一事件的不同的反应。
造成不同反应的部分原因是，儿童有他们理解创伤的独特方式。他们去理解这些事件与自己的关系，取得家庭或其他形式的支持，应付因这些事件而带来的心理和生理的压力，并将这些事件整合在他们更大的自我意识里。本书所描述的治疗取向提供了各种干预技术，治疗师可依儿童的个别需要而灵活运用，以使治疗过程的每个阶段都达到最佳效果，帮助儿童应付创伤事件。
本书描述的治疗模式——创伤聚焦的认知行为疗法（Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy，TF-CBT），是为曾受创伤的儿童而设计的，创伤的症状下一段将会提到。这个模式对没有症状的儿童可能并不适合，特别是那些没有PTSD、抑郁或焦虑症状的儿童，他们或许不需要完全经过这个治疗模式涉及的所有治疗单元。例如，如果一个儿童几乎没有过度唤起或逃避的症状，很少焦虑，也没有与创伤经历相关的抑郁，那么他几乎没有必要在治疗中创作一个创伤叙事；这样的儿童可能在治疗的初期，透过些许的鼓励就很容易谈起他的创伤经历。这样的儿童可以从简易版的TF-CBT中获益，例如心理教育、放松训练、情感调节，或许还有一些认知治疗就可以了。对这样的儿童来说，直接讨论所发生的事并非没有帮助，只是他们可能不需要在治疗中就这方面花很长的时间。
本书也为那些在创伤性的情况下失去挚爱者而经历过创伤性悲伤的儿童，介绍了治疗的方法。当创伤症状发生在丧亲之后，儿童和在世的父母不仅要着眼于他们的创伤症状，还要应对这一事实，即这些创伤症状经常会干扰、破坏他们成功应对典型的悲伤过程的能力。上述问题处理不好，愈演愈烈，儿童们可能多年以后都无法走出悲伤的困境。本书中描述的创伤性悲伤治疗途径，用连续的方式整合了聚焦于创伤与悲伤的各治疗单元；因而，一旦创伤症状消除，儿童和父母便可进入悲伤治疗阶段。本书在第二部分和第三部分，分别介绍了创伤治疗和悲伤治疗的各个单元。除了创伤症状之外，儿童若在多个领域（详见下文）患有严重的、不同程度的功能失调，还将需要其他的干预或平衡策略。
最后，虽然有些儿童遭受了高度应激性事件，但因为有照料者和社区其他资源的支持和引导，他们能很好地调整过来；然而，不幸的是，大部分遭受创伤的儿童都会出现情绪和行为上的症状，并将延续到青春期和成年期。
创伤症状有哪些？
本书所使用的“创伤症状”一词，是指直接与创伤经历相关的行为、认知、躯体或情绪上的问题。这些通常相当于PTSD，但也包括抑郁、焦虑或行为的其他症状，诸如自残、药物滥用、人际信任受损和情感不稳定等：有创伤症状的儿童，遭受过一个或多个创伤性事件之后，其对自我、对世界和对他人的看法会发生深刻的变化。愈来愈多的证据显示，许多儿童遭遇创伤后会发生心理生物学上的改变，而这些改变会加剧和维持心理上的症状。我们将这些症状概括为几类：情绪性创伤症状、行为性创伤症状、认知性创伤症状、复杂的PTSD的和心理生物学方面的创伤性症状。很显然，这样的分类确实有些武断，因为这几个方面相互重叠且又相互作用和影响。
创伤症状的情绪方面
一般的情绪性创伤症状有恐惧、抑郁、愤怒和情绪紊乱（即，频繁的情绪变化和/或难以忍受负性情感状态）。恐惧是对可怕环境的本能的和习得性反应，儿童在有生命威胁的情境中往往本能地体验到恐惧，自主神经系统会对察觉到的危险作出反应，释放大量的肾上腺神经递质，从而强化焦虑。可怕的记忆在大脑中的编码方式与非创伤性记忆的编码方式不同。有些儿童一旦暴露在创伤事件的激活线索下，就会再次产生相同的生理和心理的恐惧反应（例如：一个儿童遭受过一场有人死亡的严重车祸后，以后只要经过车祸现场，都会惊吓不已）。这种恐惧反应泛化到原本无害的人、地点、时空、场景，都能诱使儿童想起创伤事件，并造成与最初的创伤程度相同的恐惧反应（例如：这个儿童可能乘任何车都会感受到强烈的恐惧）。这段可怕记忆的侵入正是PTSD的标志。白天，儿童会有侵入性的恐惧念头；晚上，则会做噩梦。对年幼的儿童来说，这些令人害怕的梦或许并不明显地与创伤事件有关，但很可能与其他一些可怕情境有关。产生新的恐惧（除了时间接近以外，与创伤没有明显的关联）可能是低龄儿童的PTSD症状（Scheeringa，Zeanah，Myers，＆Putnam，2003）。
除了具体的恐惧以外，创伤的突然性、不可预期性、恐怖性还可能引发广泛性焦虑。这会导致儿童产生普遍的不安全感和过分警觉，用以保护自己免于“下次的意外”。厄运临头的感觉（如同达摩克利斯之剑’悬在他们的头上）会侵害儿童完成与自身发展阶段相适应的任务的能力，并促使他们以超越这个年龄所应有的成熟水平来担负责任。广泛性焦虑会导致儿童过早认同父母的角色，或促使儿童努力追求“完美”以防止未来的潜在威胁。不断警戒着未来可能的威胁恶兆，以及其他受焦虑驱使的行为都可能控制儿童。所有这些行为都妨碍了健康调适，并可能导致广泛性焦虑障碍以及其他并发症。
儿童在创伤后会有抑郁的感觉。这种感觉的出现，是因为突然失去对其他人和对这个世界的信任（例如：失去天真无邪的童心、信任感、信心或对未来的盼望）。许多遭受创伤的儿童体验到更具体的丧失；例如，一个被枪击或被车撞伤的儿童，可能暂时或永久地遭受肢体功能的丧失或外表损毁。一个遭受性虐待的儿童，可能因此而“失贞”，或经历生殖器方面的其他痛苦的伤害。
展开
Lisa Amaya—Jackson，医学博士，公共卫生硕士
加利福尼亚大学洛杉矶分校，杜克儿童创伤应激中心
这正是关注儿童创伤应激问题的临床工作者和教育者期待已久的书籍！对于创伤儿童和他们的家庭来说，创伤聚焦的认知一行为治疗的确是“最佳实践”疗法。本书以每一个临床工作者都能领会的实务方式介绍了这种以实证为基础的治疗方法。我发现，书中列举的大量案例和对一般临床问题的解答尤其有价值。每一个与创伤儿童和他们的家庭一起工作的治疗师和学生，都应该读一读这本书。
Benjamin E．Saunders，哲学博士
（美国）国家犯罪受害人研究与治疗中心，南卡罗莱纳州医学院
对于那些为受到创伤影响的儿童提供治疗的治疗师来说，这是一本“必备”之书。它确实是临床工作者的指南，描述了具体的治疗策略，这些治疗策略完美地验证了创伤聚焦治疗中的各要素。它阐明了理论驱动、研究支持的许多干预方法是怎样被引入实际生活里复杂的案例情景之中的。
Lucy Berliner，华盛顿外科硕士
华盛顿大学Harborview医学中心