第一部分 关于肝胆系统的基础知识
肝与胆道的结构和功能
胆道和肝脏合称为肝胆系统，胆道是运输胆汁的管道，在了解胆道的结构之前，要先了解肝脏。肝脏是人体内的“化工厂”，有着极其复杂的代谢功能。构成肝脏的基本单位是肝细胞，胆汁就是从肝细胞中分泌出来的。由2～4个肝细胞组成初级的、最细的胆管叫肝毛细胆管，直径仅有1～1.5微米。许多根肝毛细胆管汇集成4,N管，直径为15～20微米。’随着胆管向肝外伸展，直径也越来越大。肝脏分为左半肝和右半肝两部分，左半肝内的胆管汇合而成的胆管叫左肝管，右半肝内的胆管汇合而成的胆管叫右肝管。左右肝管在肝门处汇合，形成长约4厘米的肝总管。肝总管再与来自胆囊的胆囊管合并继续延伸，即为胆总管。胆总管长6～8厘米，直径0.5～0.8厘米，最后进入十二指肠（图1）。
胆总管走行于肝十二指肠韧带右侧缘内，在肝固有动脉的右侧，肝门静脉均右前方，下行于十二指肠第一段后方，胰头部后面沟内，斜行进入十二指肠第二段后侧壁而开口于十二指肠乳头。
根据胆总管的行径和毗邻，将胆总管分为四段，现分述如下。
（1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内，自胆总管开始处至十二指肠第一段上缘为止。许多胆总管的手术均在此段进行。
（2）十二指肠后段：位于十二指肠第一段后面。下腔静脉前方，肝门静脉的右方。此段一般较短，胆总管的十二指肠吻合术即在此段进行。
（3）十二指肠下段：即胰腺段，此段的上部并非完全埋在胰腺内，多数由胰头后方经过，而其下部与乳头的关系有两种情况：①胆总管被一薄层胰腺组织所覆盖。②胆总管只被胰腺被膜所覆盖，位于胰腺后面的胆总管沟内。该段逐渐变细，且管腔的黏膜有瓣状皱襞，容易发生结石嵌顿，术后通过对胆总管沟的检查或将浅表的。胰腺组织分开，胆总管下端及其病变便可显露。
胆总管进入十二指肠前，在约70％的人中，与主胰管汇合，构成一个共同的开口，此处的胆总管末端膨大，像茶壶的腹，故名为胆总管壶腹部。部分人的胆总管与主胰管可在十二指肠外汇合，或在十二指肠壁内汇合，或各自进入十二指肠。
在十二指肠的胆总管人口处，有一个由括约肌形成的特殊的结构，叫十二指肠乳头，围绕着胆、胰管或其末端，正常情况下，乳头处的胆总管可通过0.8～0.9厘米的胆道探杆。乳头的位置在十二指肠降部内侧壁，距幽门约8厘米。
胆管系统黏膜由单层的柱状上皮构成。肝外胆管为胆汁的主要排泄管道，为一纤维弹性管道，黏膜下为一层比较坚实的纤维组织层，弹力纤维层位于黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列，用特殊染色方法可以将二者区别。不同年龄阶段中，胆管壁上的弹力纤维细胞有被胶原纤维成分取代的倾向。在老年人，其胆总管的平均管腔直径比青年人大，据估计，年龄在65岁以上者，胆总管管腔比青年人要大1～3毫米。胆管阻塞、慢性炎症、胆管溃疡等，可使胆管壁的弹力纤维层破坏、断裂，胶原纤维组织增生，胆管扩张，扩张的程度随腔内的压力高低和持续时间的长短而异。已经明显扩张的胆总管，很难恢复至原来的大小。
肝外胆管缺乏发达的肌层，故胆总管本身并无肯定的蠕动功能。从人体胆管系统的观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌，称之为肝胰壶腹括约肌（Oddi氏括约肌），起到胆总管的开启和关闭的功能。
胆囊即通常所说的“苦胆”，位于肝脏下面的胆囊床中，附贴于肝脏面前缘，相当于左右肝叶前端的分界处，形状恰似鸭梨，为一个肌性、膜性囊，长约8厘米，宽3～5厘米，可储存胆汁40～60毫升。分为胆囊底、体、、颈三部分，胆囊底为钝圆的盲端；胆囊颈为末端的狭窄区，较细，向左侧呈直角弯曲与胆囊管相连，胆囊颈和胆囊管内黏膜皱襞呈螺旋状突人腔内，形成螺旋瓣，在胆囊颈处有一袋状膨大，叫做哈特曼囊，呈漏斗状，怛囊结石常藏于此处；胆囊体为胆囊中的大部，它与胆囊底无明显界限，颈部延续成为胆囊管，长2～3厘米，直径约0.3厘米，与肝总管汇合成胆总管。肝胆管、胆囊管和胆总管三者排列呈“丫”形。胆囊壁可分为3层：①黏膜层，有许多高而分支的皱襞，皱襞之间的上皮细胞凹。陷成窝，使黏膜呈蜂窝状。上皮细胞有大量微绒毛，它与胆囊的吸收功能有关。上皮细胞外层为胆囊壁的固有膜，是一层很薄的结缔组织层，内有丰富的小血管和淋巴管。②肌层，纵行平滑肌位于内侧，环行平滑肌位于外侧。③外膜，为结缔组织纤维膜，较厚，覆盖着浆膜。掌握这些知识对于理解胆囊和胆囊疾病很有用。
解剖学上将胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域称为胆囊三角。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉经过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是临床解剖上的主要标志。在行胆囊切除时，要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，但要辨认清楚，不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起的右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。
如果把胆道系统看成是逐渐汇集、由小变大的一条“河流”，源头就是位于肝小叶内的无数胆小管，它们在肝小叶边缘汇集成若干的闰管，由闰管再逐渐汇合成小叶间胆管，由它们逐渐汇合形成两大干流即左、右肝管，经肝门出肝后，汇合成一条肝总管，下行，并以锐角与胆囊管汇合成胆总管。胆总管在肝十二指肠韧带中伴随在肝门静脉的右侧下行，最终奔向十二指肠降部，开口于十二指肠乳头，胆汁就汇入十二指肠腔内。有人为胆道系统作了一个形象的比喻：胆管酷似一棵枝叶茂盛的大树，胆囊犹如挂在树上的一只气球，而胆囊管则是气球的开口。胆管还具有蠕动作用，一旦胆囊被切除，胆总管将代偿性扩张，以代替胆囊的部分功能，‘可’无任何症状；如某种原因使胆总管括约肌不能适时开放，致使胆总管积存胆汁而急性膨胀，则可产生胆绞痛，当胆总管内压>3.0千帕（30厘米水柱）时，则肝可完全停止分泌胆汁。
在脊椎动物中存在着一个有趣的现象：大多数脊椎动物都有胆囊，可以储存和浓缩胆汁，并将胆汁排入十二指肠。各种动物的肝分泌胆汁速率不同，其胆囊浓缩胆汁能力也不同。人、狗、猫、小鼠、鸡和鸭等具有浓缩能力强的胆囊，但肝分泌胆汁速率较低，故进入肠腔的胆汁量较少；牛、猪、羊的胆囊浓缩能力虽低，但肝分泌胆汁的量也较少；兔、豚鼠的胆囊浓缩能力也低，但肝持续分泌大量胆汁；马、大鼠和鸽子没有胆囊，由肝分泌大量胆汁，经胆管进入肠腔处的肝胰壶腹括约肌几乎无阻力，故进入小肠的胆汁仍然很多。
胆囊功能中天生的利与弊
人类胆囊的功能主要有浓缩和贮藏胆汁、分泌黏液和排出胆汁。胆囊黏膜有很强的吸收水分和电解质的能力，肝脏分泌的胆汁是淡黄色的，经胆囊吸收后，可浓缩至1／10的量，呈棕黄色。肝脏每天分泌约800毫升的胆汁，绝大部分都储存在胆囊内，只有少量胆汁直接流人十二指肠。正常情况下，胆囊的迅速吸收功能可缓冲胆道内压力的上升。但当胆囊发生炎症后，炎症产物经浓缩后，常常成为结石的基础。
胆囊每天分泌的黏液约20毫升，用以保护胆囊黏膜。当胆囊管由于某种原因阻塞后，胆汁被吸收，胆囊内储存的是黏液，故有“白胆汁”或称之为“胆囊积液”的现象出现。
正常消化时，胆囊收缩运动5～30分钟，可产生30厘米水柱的胆囊内压，同时肝胰壶腹括约肌开放，促使胆汁进入肠内。当炎症等原因引起胆总管口括约肌功能失调时，胆汁的流通将发生障碍，并使胆汁中的固体成分沉淀，也是结石形成的基础条件之一。
胆囊的排空要靠内分泌和神经的帮助。内分泌主要为缩胆囊素，当食物，尤其是脂肪类食物进入十二指肠时，可刺激肠黏膜分泌缩胆囊素，蛋白质的刺激作用较弱，糖类几乎无此作用，酸性食物进入十二指肠也可出现较强的刺激作用。进食脂肪餐后半小时，胆囊即可排空。缩胆囊素还可使胆总管口的括约肌和十二指肠肌同时舒张。还有一些研究也可帮助认识这个问题：注射血管活性肠肽能强烈地抑制基础情况下胆囊的紧张性，也抑制缩胆囊素对胆囊的作用，人和猫的迷走神经干内有血管活性肠肽能纤维，刺激这种纤维可引起胆囊舒张；孕酮可减弱胆囊平滑肌的紧张性，并使胆囊对水的吸收减少，而致胆囊容积增大。孕妇后期血中孕酮含量增多，静息时胆囊容积比非妊娠者约大一倍；胰多肽使胆囊舒张，它的作用恰与缩胆囊素相反；生长抑素也使胆囊舒张，这与它抑制缩胆囊素释放有关。
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