第一篇 诊断学基础
第一章 病史的采集与病历书写
一、问诊
问诊（inquiry）是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程，从中获取诊断依据。有些疾病，从问诊中得到的病史特点就能作出初步诊断，如消化性溃疡、胆管蛔虫症等；问诊还为进一步检查与治疗提供线索，如病人以咳嗽、铁锈色痰、胸痛为主要症状，伴有寒战、高热等时，则提示诊断可能为肺炎。以此为线索，进一步做肺部体格检查和X线检查，即可明确诊断。
随着现代医学的发展，沿用至今或新的特殊仪器诊断技术广泛应用于临床，使疾病诊断水平不断提高，但详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。把问诊中了解到的情况去粗取精、去伪存真，并使之条理化后记录下来，就是病史。采集的病史是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。 （一）问诊的内容
问诊的内容即住院病历所要求的内容，应包括：
1．一般项目（general data）包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非病人本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用“儿”或“成”字代替。
2．主诉（chief complaints）为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊最主要的原因，包括1个或2～3个主要症状或体征的发生及其经过的时间。如“腹痛、腹泻2天”。主诉的性质可有各种各样，包括感觉异常（如头痛、头晕、发热）、功能障碍（如瘫痪、咽下困难）及形态改变（如水肿、肿块）等。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，则应按其发生的先后顺序排列，如“反复发作上腹痛2年，柏油样便2天”。记述主诉要简明，将病人诉说的主要疾苦改用医学术语加以记录，不可用土语、方言。病程长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征变化较多，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，因此还需要结合病史分析，以选择出更确切的主诉，后者常可提供对某系统疾患的诊断线索。通过主诉，医生常常可初步了解病人患的是哪一系统、哪种性质的疾病。
……
展开
