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文献来源:
出版时间 :
病历书写示范
0.00    
图书来源: 浙江图书馆(由图书馆配书)
  • 配送范围:
    全国(除港澳台地区)
  • ISBN:
    9787534568909
  • 作      者:
    霍仲厚,马中立主编
  • 出 版 社 :
    江苏科学技术出版社
  • 出版日期:
    2009
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内容介绍

  《病历书写示范(第2版)》从如何正确书写医疗文书出发,列举了一些实例格式,供临床医务人员参照。《病历书写示范(第2版)》共分四章:第一章包括病案书写的总体要求;第二章包括33个专科的住院志示例;第三章包括各科的门、急诊记录示例;第四章为病历书写有关的参考资料。《病历书写示范(第2版)》对医学院校的教学和各级临床医务人员书写医疗文书有重要参考价值。病历是重要的医疗文书,也是国家认可的法律文件。病历书写是医务人员的基本功。《医疗事故处理条例》颁发以来,从国家卫生部到地方各级医疗机构对病历的书写越来越重视,病历书写的各项要求也越来越明确。

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精彩书摘
  5.粪常规至少检查1次。如发现有问题,按需要进行复查。
  6.检验记录血、尿、粪常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自下而上整齐地贴于专用纸左边,每张检验单下缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期、项目及结果,以便查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。
  (二)记录时间
  入院后对病人病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录,记录时间应当具体到分钟;病重者至少每天记录1次;病情稳定的病人至少3天记录1次,病情稳定的慢性病病人至少5天记录1次。记录分析要有见解。
  (三)专项病程记录内容
  1.首次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在病人人院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
  2.日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容,内容包括病人当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况,对病情的分析等。
  3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
  主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
  4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期;主持人及参加人员姓名、专业技术职务;讨论意见。
  5.交(接)班记录是指病人经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期;交班或接班日期;病人姓名、性别、年龄;主诉;入院情况。
  ……
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目录
第一章  病案书写
第一节  病案书写的一般要求及注意事项
第二节  住院期间病案书写的内容与要求
第三节  电子病历的临床应用
第四节  病案首页
第五节  转院记录及死亡报告
第六节  病案排列顺序
第七节  病案管理
第二章  住院志
第一节  传染科病历
第二节  呼吸内科病历
第三节  心血管内科病历
第四节  消化内科病历
第五节  肾脏内科病历
第六节  内分泌科病历
第七节  血液病科病历
第八节  风湿科病历
第九节  神经内科病历
第十节  精神科病历
第十一节  老年病科病历
第十二节  肿瘤科病历
第十三节  皮肤科病历
第十四节  儿科病历
第十五节  中医科病历
第十六节  普通外科病历
第十七节  肝胆外科病历
第十八节  肛肠外科病历
第十九节  神经外科病历
第二十节  胸外科病历
第二十一节  心血管外科病历
第二十二节  泌尿外科病历
第二十三节  肾移植病历
第二十四节  烧伤外科病历
第二十五节  整形外科病历
第二十六节  骨科病历
第二十七节  微创外科病历
第二十八节  眼科病历
第二十九节  耳鼻咽喉科病历
第三十节  口腔科病历
口腔内科病历
口腔外科病历
第三十一节  产科病历
第三十二节  妇科病历
第三十三节  心理科病历
第三章  门(急)诊病历书写内容及要求
第一节  门(急)诊病历记录内容及一般要求
第二节  内科门(急)诊记录
第三节  外科门(急)诊记录
第四节  妇科门诊记录
第五节  产科门诊记录
第六节  儿科门诊记录
第四章  重要参考资料
第一节  法定计量单位
第二节  医疗护理记录中的常见错误
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