5.粪常规至少检查1次。如发现有问题,按需要进行复查。
6.检验记录血、尿、粪常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自下而上整齐地贴于专用纸左边,每张检验单下缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期、项目及结果,以便查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。
(二)记录时间
入院后对病人病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录,记录时间应当具体到分钟;病重者至少每天记录1次;病情稳定的病人至少3天记录1次,病情稳定的慢性病病人至少5天记录1次。记录分析要有见解。
(三)专项病程记录内容
1.首次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在病人人院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2.日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容,内容包括病人当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况,对病情的分析等。
3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期;主持人及参加人员姓名、专业技术职务;讨论意见。
5.交(接)班记录是指病人经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期;交班或接班日期;病人姓名、性别、年龄;主诉;入院情况。
……
展开