医学打破了生死的自然平衡，帮误导人类抗拒必然的死亡。各种意外、自杀及疾病夺走了许多人的生命，死亡的脸一再显示缺氧、疼能，饥饿，脑部功能丧失等表情，灵魂抽离离体的剧痛，没有人幸免。了解死亡的真实面目，才能真正理解生命的意义。避免无意善意的扰乱，过迟或过早离开人世，都不是正确的选择。医疗哲学往往把死亡看成无情的敌人，对于这些哲学信徒而言，即使是医疗短暂的胜利，也值得垂死者荒废悲苦的余生。善终，其实是一种神话。每个人都有权利在了解死亡的真相后，去选择自己所想要的死亡形象和死亡方式，但前提是——了解真相，才会有正确的选择。

　　第一章 绞痛的心
　　每个生命都是独特的，不同于过去所有的生命；每种死亡也是如此，这种独特性甚至延及我们每个人的死亡过程。虽然大多数人都晓得不同的疾病将经由不同的过程把人们带向死亡，但只有非常少的人能完全了解，最后将人的灵魂与躯壳分开的力量，其种类几乎是无限的。每种死亡的独特性就好像人们在世时拥有一张独一无二的脸一般，与他人是截然不同的。每个男子将以一种以前从没有人知道的方式断气；每个女人也将以自己独特的方式，走上生命的最后旅程。
　　我在职业生涯中第一次直接看到无情的死神，是读医学院三年级时的事情。死神盯上了一个52岁的男人，后者看来好像很舒适地躺在一间大型教学医院单人房的床上。我在一个小时之内，第一次见到我的第一个病人，也第一次见到了死亡——多么令人不安的奇特遭遇！
　　詹姆士·麦卡提先生是一个位高权重的建筑公司经理：但很不幸的是，他成功的事业，却把他带进一种我们现在知道等于自杀的生活方式中。早在40年前，当他把吸烟、肉类、大片培根、奶油以及食欲的满足，当做他事业成功的一种奖赏（他自视为无风险性的奖赏）时，疾病就开始了。他终日久坐不运动，使自己日渐肥胖、松软无力。虽然他也曾在现场指挥律筑公司的工作人员，但他久已安于坐在办公桌后面，傲慢地
　　指导下属。麦卡提先生整天在舒服的旋转椅上发布公文命令，转身就可清楚地看到纽黑文公园，和他常去饱餐一顿的烤肉店。
　　麦卡提先生的住院经过至今仍历历在目，因为这突如其来目令人震惊的生命休止符，早已在我心中烙下永远的痕迹。我永远不会忘记当晚我所看到与我所做的事。
　　麦卡提先生在9月初一个炎热且潮湿的晚上，8点左右到达急诊室，主因是胸骨后区域有～种紧缩的压迫感，且延伸到喉咙与左臂。这种压迫感约在一小时前发生，那时他刚吃完丰富的晚餐，抽了几支烟，还接到一个令人不悦的电话，是他那刚念大一、被惯坏的小女儿打来的。
　　实习医生在急诊病历上记录道：麦卡提先生看来苍白、冒汗且心跳不规则。10分钟后心电图推到麦卡提先生床边并开始记录，此时他不规则的心跳稳下来了，而且看起来情况也好了一些。心电图显示麦卡提先生罹患了心肌梗塞，意即心壁有一小块区域坏死了。此时看来麦卡提的情况还算稳定，因此他被转到一般病房（因为50年代还没有冠状动脉加护病房）。他的私人医生来看他，且认为麦卡提看来已脱离危险期了。
　　麦卡提先生在晚上11点时情况恶化。我正好也在那时抵达。当晚我没有值班，正在参加兄弟会召募新生的舞会。一瓶啤酒和欢乐气氛使我特别有自信，我决定去当天早上才分配给我的病房责任区一趟，那是我在内科见习的第一站。三年级的医学生刚开始接触病人，当然会对临床工作感到狂热，我也不例外。我到责任区去找实习医生，一方面想看看有意思的急诊病历，一方面想尽可能地帮忙处理病患。如果病房有什么紧急医疗措施一如插胸管、脊椎穿刺，我是最乐意去做的了。
　　当我到达病房时，实习医生达夫·巴斯克姆（Dave Bascom）一把抓住我的手臂，好像松了一口气。“你能帮帮我吗？乔（值班实习医生）和我因为一个脊髓灰质炎病人的病情恶化忙坏了，我需要你帮我处理507室冠状动脉疾病病人的住院常规检查，好吗？”
　　好吗？当然好，简直太棒了！这就是我回医院的目的！40年前的医学生，比今日的医学生拥有更大的病患处置权，而且我也知道如果将入院常规检查做好的话，在麦卡提先生的康复过程中，我将被授予更多的工作。我在病房热切地等了几分钭后，值班护士将病人从转换床移至病床上。当值班护士匆忙地走到走廊另一端去协助处理那个脊髓灰质炎的病患时，我赶紧溜进麦卡提先生的房里，把门关上。我可不愿担可能被实习大夫达夫接手处理的风险，我想独享我的头一个病例。
　　麦卡提先生用微弱且费力的笑容迎接我，但恐怕无法从我这里得到什么安慰。这几年我一直在想，当我这个22岁的稚气男孩走到床边去问一个肥大、难缠、有权有势的大老板的病史时，他心中会怎么想——其实麦卡提先生没有什么机会去想这个问题。当我在他床边坐定时，他突然头往后仰，大吼一声，仿佛是源自他那绞痛的心脏深处。他握紧拳头，用力捶打自己的胸口。他的双眼往前进出，好像要掉下来似的。最后，麦卡提长长地吸了一口气，就断气了。
　　我大叫他的名字，然后我大叫实习医生达夫的名字，但大家都在长廊另一端那个灰质炎病人的病房里，我知道不会有人听到我求救的呼喊。我能做的只有冲到楼上去寻求协助，但这又可能延误了治疗的宝贵时机。这时我把手指放在麦卡提的颈动脉上，但我感觉不到脉搏。奇怪的是，那天我特别镇定，我决定自己处理。我放手一搏可能会惹下麻烦，但总比让病人死亡而不救他好吧？很明显，我没有别的选择。
　　在那个时代，每个冠状动脉疾病病房都有一个装着剖胸术（thoracotomy）器械的急救包，这是在病人心脏突然停止跳动时用的。体外的心肺复苏术（CPR，cardiopulmonary resuscitation）在那个年代还未被采用，那时对于心脏突然停止跳动的标准急救法是直接按摩心脏，意即打开胸廓，把心脏抓在手中，规律地挤压。
　　我撕开急救包，把手术刀抓在手里准备剖胸。虽然我从未做过这种急救措施，甚至看都没看过，但接下来的动作竞像机器一般自动进行。我把麦卡提摆成半坐卧的姿势，然后从他左乳头下方开始沿着胸骨边缘划下一刀。此时只有少数颜色污黑的血液从血管渗出，并没有血流或脉动，这更进一步证实他的心脏的确停止跳动了。我在那流不出血的肌肉上再划上一刀，就进入胸腔内了。我把一种叫做自动牵引器（self-retaining
　　retmctor）的两脚铁制器械放在他的肋骨问，然后尽可能地撑开支架，以便我的手能够伸入胸腔中，抓住麦卡提那颗静止的心脏。
　　当我摸到名叫心包膜（pericardium）的纤维囊时，我知道装在里面的心脏正颤动着。我指尖可感受到一种不协调的、不规则的心脏颤动，这就是教科书上所说的心室颤动，是心脏停止前的痛苦挣扎。我用未消毒的双手，拿着剪刀剪开了心包膜，然后轻轻地抓起麦卡提的心脏，开始固定地挤压，也就是心脏按摩，以便在装上能够使心脏恢复正常跳动的电气装置之前，维持脑部血流。
　　手握心脏的感觉，好像握着一袋湿黏乱动的虫子一般。我感到手挤压心脏时遇到阻力愈来愈小，显然心脏内已经没有血液了，所以我所做的一切都是白费工夫；因为没有血液自心脏流出，就没有血液到肺脏携带氧气，但我仍持续挤压着。接下来令人震惊的事发生了：这个灵魂已与躯体分开的麦卡提，好像灵魂又附体一般睁开眼睛，用呆滞无神的眼睛往上瞪，喉咙里发出地狱之犬般令人毛骨悚然的声音。后来我才晓得这只是刚死之人血中酸度增加，引起喉部痉挛发出的声音而已。这仿佛是麦卡提先生在告诉我，我为了挽救他生命所做的一切努力都白费了。
　　这时病房内只有我与麦卡提的尸体。我望着他那呆滞的眼神，发现了一件我早该注意的事：麦卡提的瞳孔已经固定而且散大，这意味着他已脑死，显然再也不会对光有任何反应了。我离开这历经浩劫的病床，才猛然发现自己全身都湿透了。汗珠从我脸上滑下，而我的手与白色短袍，则沾满了自麦卡提胸口涌出的污黑血液。我哭了，颤抖地啜泣着。我这才意识到自己刚才曾对麦卡提大吼、设法使他活下去，在他左耳用力喊他的名字，然后为了自己的失败与他的死亡而悲伤。
　　实习医生达夫一把推开门冲了进来，看了一眼病房内的情况，就了解了刚才发生过的事。这时我的哀伤已经控制不住了。达夫走到床边，然后像二次大战老片子中的演员一样把双手放在我肩上，镇定地说：“好了，没事了，你已尽了全力。他开始告诉我麦卡提先生无可避免的死亡的临床及生物学意义何在。但我只记得一句话，就是他温和地告诉我：“你现在知道当一个医生是什么滋味了吧！”
　　面对死亡
　　诗人、散文作家、历史学家和智者常常在作品中提到死亡，但却很少亲眼目睹。医生与护士经常目睹死亡，但却很少将其用文字记录下来。大部分的人终其一生大概可目睹一至二次死亡，但多半心中充满悲哀之情，以致无法留下可靠的记忆。大灾难生还者则很快地建立起强有力的心理防卫机制，来对抗他们历经的梦魇，也因此扭曲了目睹的真相。因此，有关人们如何死亡的可信资料并不多。
　　现今这个时代，已经很少有人亲眼目睹所爱的人死亡了。现在已经很少有人在家中过世，即使有也多半是一些慢性病病人，而这些病人常服用了许多药物、止痛剂，掩盖了不少死亡的真相。大约80％的美国人是在医院过世的，而医院却掩盖了生命最后旅程的许多细节，使得人们更无法了解死亡的真相。
　　死亡过程对人们而言，始终充满着浓厚的神秘气息；像大部分神话一样，死亡过程神话化也是基于人类心理上共同的需要：一方面是为了对抗恐惧；另一方面，也是为了给人们提供希望，借此消除我们心中对真实死亡的恐惧。当我们在盼望死亡的降临是迅速的，或是在睡眠中发生时，我们同时也认定了人们最后的生命历程会在安详中度过，  “所以我将不会有痛苦”。我们必须相信死亡过程是一个神智清醒的过程，届时一生重要历程的缩影将会重现；不然就是陷入无痛苦的无意识状态。
　　有关医学的艺术作品中，最有名的应是路卡·费尔德爵士（Sir luke Fildes）在1891年所画的《医生》（The Doctor）吧！画的是在英国海滩边一个简单的渔村旁，一个小女孩安静地躺着，好像已经死了。我们看到在一旁是哀伤的父母，充满同情心、忧愁的医生彻夜守候在小女孩旁，但对于死神的魔掌却无力对抗。当这位画家在被问及这幅画的含义时，他说：“对我而言，这幅画比任何一幅都更令我感伤，甚至恐惧，但它也比任何一幅美丽！”
　　费尔德知道的显然不只这些。在画这幅画14年前，他曾亲眼目睹亲生儿子死于传染病；在现代医学即将发迹的19世纪末期，传染病曾夺去许多孩子幼小的生命。我们不知道是什么疾病夺去了他儿子菲力普的生命，但恐怕都不会是一个美丽的生命旬点。如果他罹患的是白喉，那恐怕是窒息而死；如果是猩红热，可能死于谵妄与高烧；如果是脑膜炎，那死前恐怕有癫痫发作与无法控制的头痛。画中的孩子，可能已经忍受过上述那些痛苦，而进入最后平静的昏迷了，但在这之前的痛苦，可能是小女孩与他的父母所无法忍受的。我们很少会想到这一点。
　　比费尔德早80年的画家法兰西斯科·哥雅（Francisco Goya），则在作品中更坦诚地面对死亡，我想大概是因为在他那个年代，到处都可遇见死亡的发生吧！他的作品《白喉》（或叫《哮喘》，The Croup），是在欧洲现实主义的年代以西班牙写实派手法画出的。我们看到一个医生一手托住病人的颈部，一手伸入病人的喉咙撕下白喉伪膜，以免病人窒息而亡。作品的西班牙文名字（即病名）显示了哥雅画作的写实性，更显示了在那个年代，每个人每天都要面对死亡的残酷事实。在西方，直接面对死亡的日子在历史上是相当长的一段时期。    我既然用了“面对”这个字眼，不管有什么心理因素，都必须暂停一下想想：是否在麦卡提先生过世将近40年后，我有时仍无法避免落入一般人对死亡的看法，亦即将死亡当做任何一个人生命的最终挑战、一场非赢不可的仗？在这种看法下，死亡是一个必须战胜的冷酷敌人，我们可能用高科技的生化医学武器来抵抗它，但也可能降服在死神之下，向死神降服。现在社会上叫做“有尊严的死亡”，这句话表达了人们对详和地越过死亡门槛之渴望，以及对生命最后挣扎之厌恶。
　　但事实上，死亡并不是一种“面对”，它只是生命自然历程的一环。死亡不是真正的敌人，真正的敌人是疾病，疾病可怕的力量才是需要我们去面对的，死亡只是一场精疲力竭的败仗的产物而已。甚至我们在面对疾病时，也必须知道疾病只不过是把人们送往类似出生前身体、心灵那种“非存在”状态的方法罢了。无论医学、病理学上有多惊人的突破，也只是对于不可避免的死亡，给予短暂的缓刑而已。
　　医学曾将疾病分为“可治愈”和“不可治愈”两类，而造福了人类，将生死问的自然平衡以人为的手法，向维持生命的方向移动。但现代医学也错误地引导人类，使人们不愿面对不可避免的死亡。太多实验室训练出来的医生都已违反了古希腊哲言：“医学永远是一种艺术。”医生要把医学当做一种艺术，最重要的就是他必须分清哪些情况是一定可治愈的，哪些是可能治愈的，哪些是无法治愈的。一个善思考的临床医生应常思考“都在控制之中”与“大概可以治愈”之间的界限之所在。这种智慧是终生临床抉择的经验累积，也是应该与患者共同分享的部分。
　　缺血的心脏
　　麦卡提因心脏病导致死亡，在当时是无法避免的。虽然在20世纪50年代，心脏疾病的生理基础已被了解，但对于心脏病的治愈仍然极少，而且以现在的眼光来看，也多半不适当。如果在今日，一个与麦卡提有相同问题的人来到医院，不仅可以活着出院，而且心脏功能也将大为改善，大概可多活一大段时日。现在大约有80％的患者可以从第一次心脏病发作中生还；他们任何一人都应该感念医学实验的进步。因为这在过去，可能会要了他的命，但在现今这个时代，他却可以生还。
　　的确，医学的进步改变了生死间的自然平衡，心脏病的治愈已比过去改进许多，但这并不意味着心脏病将不再是致命的疾病。虽然大部分第一次心脏病突发的病人，现今可以生还，但每年美国还是有至少50万以上的人，死于与麦卡提同类的疾病，另外每年又有450万人，被诊断出罹患心脏病。约80％最后因心脏病丧命的人都是死于缺血性心脏病（Ischemie hearldisease，又称冠状动脉心脏病）。缺血性心脏病目前仍是某些国家的首要死因。
　　麦卡提心脏坏死是由于得不到足够的氧气，而得不到氧气乃是因为得不到足够的血红素——一种携带氧气的蛋白质。得不到足够的血红素是因为得不到足够的血液，而得不到足够的血液是由于冠状动脉硬化导致动脉管腔变硬、变窄，无法容纳更大量血流通过。发生动脉硬化之因，可能与麦卡提的饮食习惯、吸烟、缺乏运动、高血压、遗传等因素有关。而他那个被宠坏的女儿的那个电话，也可能引起他那色非常狭窄的血管发生痉挛。这突如其来的血管紧缩，可能将冠状动脉壁上的血栓块撕裂。一旦发生这种情况，撕裂的血栓块将会导致血块凝集，完全堵塞住血管，使原本已经血流不足的心脏的情形更加恶化。这种称为“缺血”的结果将会使麦卡提的心肌坏死一大块，因而干扰心脏正常节律，导致心室纤维颤动发生。
　　麦卡提的心肌很可能没有因缺血而完全坏死，但在心肌醒塞发生时，单单缺血就会引发心室纤维颤动。此时身体会因受到重大刺激，分泌大量的肾上腺素类物质，同时，麦卡提的心脏电气生理传导系统崩溃，从而夺去了他的生命。

前言
选择属于自己的死亡
第一章 绞痛的心
面对死亡
缺血的心脏
关灯
一小时之内

第二章 衰竭的心
一颗心，以及心之死
花冠似的背叛者
溺死于心脏病
伤痕累累的心
小心翼翼地活着
陌生的急救小组
句号

第三章 人生七十
漫漫长路
视茫茫而发苍苍
越来越慢，越来越少
意料中的意外
老人的朋友
萎缩的尸体

第四章 老者的死亡之门
无解的老化之谜
损耗理论与定时自杀
死亡基因
非此即彼
自毁，奔向来世
生死有时

第五章 阿兹海默症
结婚五十周年纪念日
步向终点
像植物一样的人
给一个名字
无爱无欲无喜无悲
阿兹海默
走过黑暗的幽谷

第六章 谋杀与安宁
救命四分钟
濒死巨痛
惊讶的眼睛
一无所惧
体内的睡梦之神
大难临头
死而复生

第七章 意外、自杀和安乐死
横干天运
一一败阵
悲哀与困惑
医病同谋
自我谋杀与自求死亡
难看的死法

第八章 一则艾滋病的故事
困惑的浪子
来历不明的时代新病
披着细菌外衣的病毒

第九章 病毒的一生．人类的一死田
脆弱的杀手卯
趁火打劫
苏醒的惰性癌症
爱的公社
双重的死

第十章 恶意的癌症
忧郁的黑胆汁与少年犯
诸多恶行
开拓殖民地
恶病质
欲罢不能

第十一章 癌症病人与希望
关心则乱
误导
怕痛的律师
好好过个圣诞节

第十二章 教训
善意韵谎言
谜的诱惑
够长了
把死亡藏起来
临终之美
遗弃
天意

结语
死亡的向导
译后记
了解真相，才有选择