自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。
    《中医病历书写基本规范（第1版）》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范（第1版）》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。
    《中医病历书写基本规范（第1版）》的主要内容包括①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。

    【规范要求】
    1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
    人院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
    2.入院记录的要求及内容。
    1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
    2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
    3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
    Ⅰ.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
    Ⅱ.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
    Ⅲ.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
    Ⅳ.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到人院前，在院内、院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
    Ⅴ.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
    与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
    4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
    5）个人史，婚育史、月经史，家族史。

卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
中医病历书写基本规范
1 中医病历书写基本要求
1.1 文字、格式及用语要求
1.2 病历书写人员资格要求
1.3 病历书写的时限
1.4 病历的修改
1.5 病历书写基本要求
1.6 病历排列顺序

2 门（急）诊病历书写内容及要求
2.1 门诊初诊记录
2.2 门诊复诊记录
2.3 急诊初诊记录
2.4 急诊抢救记录
2.5 急诊留观病程记录
2.6 门（急）诊病历首页

3 住院病历书写内容及要求
3.1 入院记录
3.2 24小时内入出院记录
3.3 24小时内入院死亡记录
3.4 首次病程记录
3.5 日常病程记录
3.6 上级医师查房记录.
3.7 疑难病例讨论记录
3.8 交班记录
3.9 接班记录
3.10 转出记.录
3.11 转入记录
3.12 阶段小结
3.13 抢救记录
3.14 有创诊疗操作记录
3.15 会诊记录
3.16 术前小结
3.17 术前讨论记录
3.18 麻醉术前访视记录
3.19 麻醉记录
3.20 手术记录
3.21 手术安全核查记录
3.22 手术清点记录
3.23 术后首次病程记录
3.24 麻醉术后访视记录
3.25 出院记录
3.26 死亡记录
3.27 死亡病例讨论记录
3.28 病重（病危）患者护理记录
3.29 医嘱
3.30 体温单

4 各主要临床专业病历书写特点
4.1 心血管专业
4.2 呼吸专业
4.3 脾胃病专业
4.4 内分泌专业
4.5 肾病专业
4.6 血液专业
4.7 神经专业
4.8 风湿病专业
4.9 肿瘤专业
4.10 外科专业
4.11 骨伤专业
4.12 泌尿专业
4.13 肛肠专业
4.14 皮肤专业
4.15 妇科专业
4.16 儿科专业
4.17 老年病专业
4.18 针灸专业
4.19 推拿专业
4.20 眼科专业
4.21 耳鼻喉专业

5 知情同意书
5.1 我国关于患者知情同意权的相关法律条文
5.2 《中医病历书写基本规范》中关于知情同意书的文件要求
5.3 一般情况告知模板
5.4 中医临床各科知情同意书模板
5.5 各科通用知情同意书模板

6 中医病历质量检查评价标准
6.1 门（急）诊病历质量检查评价标准
6.2 住院病历质量检查评价标准

7 附录
7.1 中华人民共和国执业医师法
7.2 医疗机构病历管理规定
7.3 中医电子病历基本规范（试行）
7.4 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知
7.5 卫生部病历书写基本规范
7.6 医疗机构管理条例
7.7 医疗事故处理条例
7.8 中华人民共和国侵权责任法（第七章 医疗损害责任）
7.9 手术安全核查制度
7.10 处方管理办法
7.11 医疗机构管理条例实施细则
7.12 中医病证分类与代码