《病历书写规范》根据国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，由国内从事病历研究、病历管理、病历使用等方面的医学专家，结合已经出版的《病历书写示范》(第二版)和临床实践进行编写。全书共分七章，内容包括：病历书写的基本要求、内容及注意事项；门急诊病历和处方的书写要求；住院病历书写要求，其中包括入院记录和32种重要记录的书写要求；临床35个专科病历的书写要求；电子病历书写要求；病历管理要求等。
　　《病历书写规范》医学名词标准，专业术语规范，专科特色明显，法规意识突出，能适应各级医疗机构的实际需要，对医学院校的教学和规范临床各级医务人员病历书写有重要参考价值。

    体格检查风湿性疾病往往累及全身多个系统或器官，故需强调进行全身详细的体格检查，包括皮肤和黏膜、淋巴结、眼、心、肺、肝、脾及神经系统等。检查关节时应包括骨、关节及其支撑软组织和邻近的肌群。一般先从上肢关节开始检查，然后是躯干和下肢关节。每个关节按视、触、动和量的顺序系统地检查。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。检查应注意下列各项：
    1.视诊：观察关节有无红肿、皮疹、瘀斑、瘢痕、色素沉着及窦道等。如关节有肿胀，应鉴别是关节局部肿胀还是全关节肿胀，是骨性膨大还是软组织肿胀，肿胀呈何种形状。关节有无脱位、半脱位及畸形。受累关节附近的指（趾）甲有无增厚、纵嵴和顶针样凹陷等，附近的肌肉有无萎缩或肥大。脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转和成角。
    2.触诊：首先检查关节局部皮温，然后查压痛的部位、程度和范围，有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感和捻发感等。有无局部肿块，肿块的大小、质地，以及与周围组织的关系等。
    3.关节活动情况：观察关节活动有无受限，活动时有无异常响声及骨传导音异常。为了解病人的手活动功能，可令其快速握拳和完全伸开手指，还可进一步评价其对指功能。
    4.测量：对关节活动度的测量使用国际统一的“中立位0°记录法”。通过目测或量角器测量被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围和程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
    5.各关节特殊检查：
    （1）手关节检查：
    握力检查：粗略的检查是让病人紧握住检查者的2个或2个以上的手指，然后检查者再用力抽出，观察抽出的难易程度。比较准确的方法是先把血压计的气囊袖带对折2次，然后用其余部分绕成一卷，检查者将袖带充气至20mmHg，让病人用无支撑的手用力握压袖带，观察水银柱上升的最大高度为该手的握力。检测握力可了解病人关节炎程度或肌力的大小。
    （2）腕关节检查：
    握拳试验：病人将拇指握于掌心，腕关节向尺侧倾斜活动，即可引起桡骨茎突处剧痛，检查者再用拇指按压病人的桡骨茎突隆起处，病人常因剧烈疼痛而躲避检查。此试验常用于诊断桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。
    Tinel征：叩击腕管处正中神经区可引起食指及中指放射性疼痛，或叩击尺管处的尺神经可引起小指放射性疼痛。前者见于腕管综合征，后者见于腕尺管综合征。
    （3）肘关节检查：
    Mill征：肘关节伸直时，屈腕，并使前臂做旋前动作，可引起肱骨外上髁部疼痛，为Mill征阳性。
    Tinel征：在肘部内侧叩击尺神经时可有放射至手指尺侧远端的牵涉痛，为Tinel征阳性。
    ……

第一章 病历书写
第一节 病历书写的一般要求
第二节 各种记录书写的基本要求
第二章 门（急）诊病历及处方书写要求
第一节 门（急）诊病历书写的一般要求
第二节 门（急）诊初诊病历内容及书写要求
一、初诊病历记录要求
二、中医初诊病历记录内容与要求
第三节 门（急）诊复诊病历内容及书写要求
一、复诊病历记录要求
二、中医复诊病历记录内容与要求
第四节 急诊留院观察病历内容及书写要求
第五节 处方书写规范
一、处方的分类
二、处方的内容
三、处方的权限
四、处方书写规定
五、中医处方规定
第三章 住院病历书写要求
第一节 病案首页书写要求
第二节 入院记录书写要求
一、初次入院记录
二、再次或多次入院记录
三、24小时内入出院记录
四、24小时内死亡记录
第三节 病程记录书写要求
一、首次病程记录
二、日常病程记录
三、上级医师查房记录
四、抢救记录
五、疑难病例讨论记录
六、交（接）班记录
七、转科记录
八、阶段小结
九、有创诊疗操作记录
十、会诊记录
十一、术前小结
十二、术前讨论记录
十三、麻醉术前访视记录
十四、麻醉记录
十五、麻醉术后访视记录
十六、手术记录
十七、手术安全核查记录
十八、手术清点记录
十九、术后首次病程记录
二十、出（转）院记录
二十一、死亡记录
二十二、死亡病例讨论记录
二十三、死亡报告
二十四、病重（病危）病人护理记录
第四节 医嘱单书写要求
第五节 手术同意书书写要求
第六节 麻醉同意书书写要求
第七节 输血治疗知情同意书书写要求
第八节 特殊检查（特殊治疗）同意书书写要求
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第四章 各专科病历书写要求
第五章 电子病历书写
第六章 病历管理
第七章 重要参考资料