工程师孔某亦表示同意。张即安排轮机车间铜工凌某等去开启日用油箱进油阀，负责加油。14：00左右，加油轮开始向某号轮燃料日用油箱注油，张、孔、凌三人在日用油箱处观察油位表。孔某看了一会即离开，到底舱检查舱底泵。凌某看油位表，认为油加得慢向张某反映，张某即上甲板要油轮加快泵的速度，随后去船艏检查锚机。凌某因想了解油加得慢的原因，并因喉病想去医务室拿药。在张某走后不久，随即也上了甲板。由于孔、张、凌先后离开油箱处，致使日用油箱加满油后无人察觉，未能及时通知油轮停泵，加上油箱密封刀门盖螺丝未拧紧，油从日用油箱的刀门处大量溢出，造成机舱内油箱周围大面积积油，挥发出的油气弥漫在机舱内。此时，金某正在烧焊日用油箱上方顶都的“葫芦马脚”，焊接落下的电焊火花和炽热的熔珠溅落下来，遇到溢出的轻柴油和油气，引起大火。经厂内职工和消防人员全力扑救，大火虽被扑灭，但终因火势太大，造成16人死亡，近百人受伤，酿成一起震惊国内外的特大火灾事故。
事故原因分析
在加油前未对油箱进行认真检查，没有发现油箱刀门盖螺丝未拧紧，刀门盖没有被密封；加油开始后，在现场观察油表的三人，特别是具体负责油箱进油阀的凌某，先后离开，当油箱注满、油从刀门处大量溢出时，无人察觉，造成油箱外及周围大面积积油是事故的致因物。
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