自《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定〔卫医法（2002）193号〕》颁布以来，从国家卫生部、各省卫生厅及各地方卫生局、医疗机构对病历书写越来越重视，对病历书写规范要求越来越明确。
本书是根据病历书写有关规定：《病历书写基本规范〔卫医发（2002）190号〕》、《病历书写基本规范〔全国病历质量监控委员会2003年1月〕》、《中医、中西医结合病历书写基本规范〔国中医药发（2002）36号〕》，结合近几年临床医学发展的需要，参考几省市卫生厅病历书写的具体规定及最新资料编写而成。本书共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用。各科门急诊病历、住院病历、入院记录、各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例。手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例。处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例。各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。附录转载了国家卫生部颁发的病历书写的有关文件，常用医疗专用名词及缩写、临床检验参考值、检验数值新旧单位换算表、内科常用疾病名称英汉对照表及希腊字母、罗马数字、常用元素表等。是一部涵盖面广，内容丰富的有关病历书写的最新参考书，适合于各级医院、各层次医务人员。
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