3．重型
临床表现非常明显，心率>120次／min，伴有心律失常，有黄疽和肝功能损害，TT4>
323mmol／L，甲状腺摄131率2h>68％，24h>85％，多伴有高峰前移，BMR>+60％。
(四)有无并发症
1．甲亢合并低钾周期性麻痹
周期性麻痹发生于甲亢之前，甲亢症状明显时或甲亢缓解之后。其发病机制有几个方而：②钾代谢异常：部分甲亢患者钾代谢异常，伴有或不伴有周期性麻痹。当发生周期性麻痹时，血清钾水平常在3．5mmol／L以下。有人认为该患者低钾血症是醛固酮增高或肾功能改变J听致。②糖代谢异常：多数学者认为甲亢合并周期性麻痹是由于甲亢患者血糖水平增高，激发胰岛B细胞分泌，血中胰岛素水平升高，促使细胞外钾离子向细胞内转移，使血钾分布异常。⑧精神因素：当情绪紧张，交感神经兴奋，肾上腺激素及甲状腺素大量释放，使血糖升高，诱发胰岛素水平一卜升，导致钾分布异常。主要表现为四肢及躯干发作性软瘫，严重时可影响呼吸肌。当周期性麻痹较重而甲亢症状不典型时，往往易漏诊。因此对不明原因四肢软瘫者，除详细询问病史外，还应行T3、T4及甲状腺摄131I率检查，以明确甲亢诊断。
2．其他器官的损害
心脏、肝脏的并发症最为常见，应对重要脏器做较全面的检查，尽早发现甲亢引起的其他器官的损害，并确定损害的程度。
经过上述诊断方法和步骤后完成的诊断，是对Graves病的全面诊断，是综合治疗本病的依据。
第二节Graves病的特殊类型
一、异常甲状腺刺激物引起甲亢
绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胎胚瘤等均可因分泌甲状腺刺激物而引起甲亢。这类滋养层疾病患者主要产生大量绒毛膜促性腺激素，同时伴有继发性激素分泌增多。胎盘中存在两种甲状腺刺激物，一是人类绒毛膜促甲状腺激素，另一种是葡萄胎的促甲状腺激素，它们都具有刺激甲状腺活性作用，与伴发甲亢有直接关系。
二、甲亢合并糖尿病
甲亢合并糖尿病的发病率约为2%～3%，其发生机制有以下几点：①甲状腺激素分泌过多，促进肝脏及肝外组织对葡萄糖的利用，使肝糖原减少，并加速肠道对糖的吸收；②甲亢时代谢亢进，使胰岛素降解加速，导致对胰岛素需要量相对增加；③甲状腺激素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受到抑制，刺激胰高血糖索的分泌；④甲亢使部分易感患者胰岛损伤；⑤遗传缺陷及免疫平衡受到破坏。
甲，c合并糖尿病的诊断有①甲亢患者当甲状腺功能恢复止常后，有持续性糖耐量异常，并排除其他原因所致者，可诊断为葡萄糖耐鼙异常。②甲亢患者有持续性空腹血糖升高，甚至出现糖尿病酮症酸中毒者，可诊断为甲亢合并糖尿病。③甲亢患者经抗甲状腺药物治疗后，
消瘦，乏力，食欲亢进无好转，糖耐量减低继续存在。④糖尿病患者控制不佳，或老年糖尿病忠者，体重突然明显减轻或突然出现高代谢情况，应考虑合并甲亢。
三、淡漠型甲亢
又称隐匿型甲亢，多发于老年，因为甲亢的表现不典型，易被误诊、漏诊。临床特点：
(一)心血管系统表现
可出现阵发性或持续性房颤、心动过速，可发生心力衰竭。老年患者可合并心绞痛、心
肌梗死。
(二)胃肠道症状
食欲减退，腹泻。营养不良而致消瘦，甚至出现恶病质。
(三)神经系统症状
淡漠、乏力、嗜睡、焦虑不安，反应迟钝，严重者发生昏迷。
(四)突眼症少见。
(五)甲状腺肿大明显，触诊可发现甲状腺结节。
(六)T3、T4增高。
(七)甲状腺摄l率增高。
淡漠型甲亢的临床诊断较为困难，老年患者有各系统症状而又无明显发病因素，应做甲
状腺激素的相关实验室检查，如丁T3、TT3、FT3、TT4、FT4,测定和甲状腺摄[3]I率测定，以尽早明确诊断，防止误诊而导致甲状腺危象的发生。
四、产后甲状腺综合征
妊娠后期，由于体液和细胞免疫受到抑制，甲亢表现可自行缓解，但分娩之后，又会复发。产后甲状腺综合征可分为几种类型：产后持续性甲亢，产后短暂性甲亢，产后甲状腺炎合并短暂甲亢，产后持续性甲减。产后甲亢症状大部分是因为产后甲状腺炎而引发的，在产后4—6个月，炎症导致甲状腺滤泡的破坏，释放出大量甲状腺激素而出现甲亢的一系列临床表现。少数为Graves病的复发。由于患者在分娩之前已有甲亢存在，妊娠后期有自行缓解的过程，分娩之后症状再次出现，病程随妊娠、分娩过程而波动，诊断一般并不困难。
五、甲状腺功能正常的Graves病
，临床上无甲亢症状，或仅有Graves眼征，TRAb阳性，甲状腺激素水平正常。但是TRH兴奋试验时TSH反应减低，T3抑制试验时甲状腺摄I率不能被抑制。本症甲状腺功能可以一直保持正常，也可以发展为功能亢进或功能减退．在诊断上要与甲亢的缓解期患者相鉴别，TRH兴奋试验和T3抑制试验是鉴别的依据，甲亢缓解期患者这些试验的结果是正常的。 六、T4型甲亢
与T3型甲亢相似，这类甲亢患者血中TT4、FT4、rT3增高，而TT3、FT3、飞水平降低或正常，患者多为中年以上，体质较差，常伴有严重感染、营养不良，或在手术后发病。其表现与一
般甲亢相同，诊断依据是TT4、FT4增高和甲状腺摄I率增高。
T4型甲亢可发生于Graves病、毒性结节性甲状腺肿、碘甲亢和亚急性甲状腺炎。其发生机制可能是自身免疫作用或应激反应抑制了5’-脱碘酶的作用，使血清T4在外周组织中代谢异常，T4转化为T3的功能降低，或是由于甲状腺直接分泌T3的水平降低。
诊断T4型甲亢时，要注意排除能引起T4升高的原因，如孕妇血中的T4可升高，避孕药、奋乃静等也可使r真水平升高。某些急性或慢性全身性疾病如心肌梗死、慢性肝病、肿瘤和全身性感染，可以表现为T4升高，但临床上并无甲亢的表现，当这些原发疾病治愈后，T4等化验值就可以降至正常。
七、小儿甲亢
儿童甲亢种类很多，可分为Graves病、结节性毒性甲状腺肿、急性及亚急性甲状腺炎伴甲亢、桥本氏病伴甲亢、医源性甲亢、碘甲亢、甲状腺肿瘤伴甲亢、新生儿甲亢等等。
(一)临床表现
1．年龄与性别
小儿甲亢占甲亢总数的5%，10—12岁为多。男女之比为1：5。
2．家族遗传史
常有遗传病史，遗传方式可能为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传。
3．症状与体征
起病缓，一般在半年后就诊。表现为神经兴奋性增加、基础代谢率升高表现，可有低热、
消瘦、多汗、兴奋、好动，也可有性发育缓慢，月经紊乱。甲状腺肿大，有血管杂音。50%一
70%小儿有眼部表现，有一侧或双侧突眼，眼裂增宽，双眼凝视，辐凑减弱。
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