第130章
食管疾病
SidneV C0hen
Helqrv P．Parkillan
前向性食管流是由吞咽动作和原发性蠕动达到的。生理性食管下括约肌(IJS)则可防止胃食管回流。
食管转运失常可能由于神经肌肉性病变或器质性梗阻性损害致使蠕动中断。生理性LES如其张力性高压未能弛缓，亦可造成食管转运失常。蠕动功能失常如失弛缓症(achalasia)，可与括约肌弛缓失常偕发。如LES未能对回流起到有效障壁作用，就会发生胃食管回流，并有黏膜炎症(回流性食管炎)发生。
食管病症状与功能失常密切相关。转运障碍可致咽下困难。胃食管回流则可致烧心和食物体位性回流人口。
食管及其括约肌是通过复杂的神经、体液和肌原性机制发挥作用的。咽、食管上括约肌和食管上1乃是横纹肌构成的。吞咽时食管上部活动时相是由中枢神经系统(CNS)调控的。食管下2乃和LES都是平滑肌。横纹肌病变如多肌炎(polymyositis)时，影响食管上段的吞咽机制；平滑肌病变如硬皮病(scleroderma)时，则为食管远端和LES受累。
食管的神经体液调控，尚未完全洞悉。吞咽启动蠕动，涉及胆碱能和非胆碱能性神经通路，还有肌原性机制(myogenicmechanism)。吞咽时LES弛缓，是由迷走神经中非肾上腺素能、非胆碱能性抑制神经发起的。这些神经能释出血管活性肠肽(VIP)及氧化氮。兴奋肽类和激素如缩胆囊素(cholecystokinin)、胃泌素(gastrin)、P物质(substanceP)和胃动素(motilin)等在括约肌生理调控中作用仍未获悉，但进餐后它们可能造成括约肌压力的波动。
咽下困难
吞咽时如感食团停顿，即属咽下困难(dys-phagia)，表明食管功能失常。患者常使用“粘
住”、“停顿”、“挂起来”之类辞语陈述，并能以手指指出自觉停顿的部位。但饭后半小时发生的胸骨下团块感，不是咽下困难。
咽下困难绝非单纯心理障碍的表现，也不是癔症证候。但有些非常明确的食管病如失弛缓症患者，可能反映情绪高度紧张时咽下困难亦更加剧。
“传输性咽下困难”(transferdYsphaCia)是指食团不能经口腔或喉咽部(hypopharynx)送人食管。此型咽下困难最常见的原因是神经性病变和咽肌软弱。
咽下困难的感觉，位于胸骨上切迹处，或在胸骨下区，但感觉位于何处，与食团实际受阻部位的确定作用不大。对流体食团咽下困难，一般提示食管运动障碍。对固体物质咽下困难，可能由于器质性阻塞(狭窄或癌)，亦可能由于食管运动障碍。病人对咽下困难作何回应，亦能为咽下困难提供有益信息。如食团肯定倒回，试图以水强行驱送食团时，液体亦将突然返回，则应考虑器质性梗阻。如食团能通过改变体位、Valsalva动作、反复吞咽或饮用液体等方法而强行通过，则更可能是运动障碍。在数周至数月期间，咽下困难进行性加剧，一般提示质性狭窄，如侵占管腔的癌瘤及回流性食管炎发展所致狭窄。
吞咽痛
吞咽痛(odynophagia)是提示食管病的另一主要症状，但其基础病变则颇不一。咽下困难
所致食团停顿，在食管梗阻持续期间，有时亦可发展为疼痛感觉。但吞咽痛一般是在食团传送
过程中发生的，而当咽下物离开食管时即可消失．有时吞咽痛可极剧烈，致使病人拒绝吞咽任何固体及流体食物，涎液亦被吐出；有些病人吞咽痛很轻，只是能感觉到食团咽下的部位，回
流性病变时即常如此。黏膜遭致回流、照射、病毒及霉菌感染等侵害后，即可发生吞咽痛。癌
及药片嵌顿所致局限性溃疡，偶亦可致吞咽痛。
烧心(胃灼热)
烧心(heartbum)即胃灼热(pymsiS)，是食管病的最常见症状，约20％人口有此情形。一般
是使用“烧心”而非“疼痛”这样的词语，但烧心加重亦可使人感到胸痛的程度。病人描述烧心时，常以张开的手在胸骨处上下移动，而不是反映心绞痛时所用静止而握紧的拳头。烧心一般皆可因服抗酸剂而缓解，即使只是暂时缓解。不能为抗酸剂缓解的经常性烧灼感，很可能是食管性的，但却不表现为烧心。躺卧及提举物件常使烧心加剧，进食或饮酒过多亦可发生烧心。
回流
液体成分回流人口，常伴有烧心。有时回流伴有嗳气(eructation),常在弯腰、体重物件及夜间卧床时发生。倒回的苦水常被描述为黄褐或绿色。夜间回流可致喘息或喘鸣，声音嘶哑，以及其他呼吸症状，但病人可能尚未察觉实系反流所致。较少情况下，回流的液体并非来自
胃或十二指肠，而是弛缓障碍的食管或大型食管憩室中存留的液体。反刍(rumination)是一种可能误作回流的罕见情况。反刍是新近吃下的食物，通过腹壁肌肉的强烈收缩而由胃返回口腔。通常是将食物再事咀嚼，再行吞咽至胃(见第75章)。
自发性食管性胸痛
重度回流除可致不适外，还可由烧心发展为疼痛，食管肌异常收缩活动所引起的剧烈胸痛，从疼痛程度、放散、与运动关系甚至对硝酸甘油的回应上，皆与心绞痛无异(参见第92章)。食管性胸痛能直接放散至背部，患者常同时伴有咽下困难。食管性胸痛持续数秒钟至很多小时不等。
呕血
呕血(hematemesis)对食管病的特异性虽比以上很多症状要低，但它能提示食管静脉曲张、食管回流所致黏膜溃疡、食管下端撕裂等情况，食管溃疡性癌及平滑肌瘤偶亦有此症状(见第129章)。食管非静脉曲张性出血虽亦可能危及生命，但以徐缓的渗血(ooze)更为常见，一般
皆为食管回流病所致，后者在临床上可以缺铁性贫血及便潜血阳性出现。
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