《病历书写规范》共分十章。第一章为病历书写的基本规则和要求；第二章为病历的格式与内容；第三章为各专科病历书写要求；第四章为中医科病历书写要求；第五章为病程记录及其他记录书写要求；第六章为常用检查申请单、报告单书写要求；第七章为护理文件书写要求；第八章为病历管理；第九章为病历表格；第十章为附录。<br>    《病历书写规范》内容全面、新颖、实用，体现时代特征、社会进步、学术发展和管理要求；有利于医政管理，适应《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规实施的需要。适合各级医疗机构使用，是广大医务人员及医院管理者的必备工具书，也可作为医学院校卫生管理专业、临床、医技和护理专业老师、学生的参考用书。

    6.报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档。<br>    第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单<br>    1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。<br>    2.急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字。<br>    3.申请单应简明书写病历摘要，有关的实验室检查、影像检查结果和过去内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。<br>    4.报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。<br>    5.报告内容应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质，分泌物、异物名称、数量和部位，检查部位，活检组织块数，涂片张数，治疗方法，麻醉方法。<br>    6.报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记归档。<br>    第七节 心电图检查申请单、报告单<br>    1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。<br>    2，急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字，需到病室检查者应在申请单上注明。<br>    3.申请单应简明书写病历摘要、心脏用药情况、临床诊断，如有特殊要求需予注明。.<br>    4.检查报告单须逐项正确填写：一般项目、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。<br>    ……

第一章 病历书写的基本规则和要求<br>第二章 病历的格式与内容<br>第一节 门诊病历<br>第二节 住院病历<br>第三节 入院记录<br>第四节 再次住院病历（再入院记录）<br>第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录<br><br>第三章 各专科病历书写要求<br>第一节 呼吸内科病历书写要求<br>第二节 消化内科病历书写要求<br>第三节 心血管内科病历书写要求<br>第四节 肾脏内科病历书写要求<br>第五节 血液病科病历书写要求<br>第六节 内分泌科病历书写要求<br>第七节 风湿病科病历书写要求<br>第八节 神经内科病历书写要求<br>第九节 精神科病历书写要求<br>第十节 肺结核病病历书写要求<br>第十一节 感染病科病历书写要求<br>第十二节 急性中毒病历书写要求<br>第十三节 普外科病历书写要求<br>第十四节 胸外科病历书写要求<br>第十五节 泌尿外科病历书写要求<br>第十六节 骨科病历书写要求<br>第十七节 神经外科病历书写要求<br>第十八节 烧伤科病历书写要求<br>第十九节 整形外科病历书写要求<br>第二十节 儿外科病历书写要求<br>第二十一节 妇科病历书写要求<br>第二十二节 产科病历书写要求<br>第二十三节 儿科病历书写要求<br>第二十四节 新生儿病历书写要求<br>第二十五节 儿科各专业病历书写要求<br>第二十六节 眼科病历书写要求<br>第二十七节 耳鼻咽喉科病历书写要求<br>第二十八节 口腔科病历书写要求<br>第二十九节 皮肤科病历书写要求<br>第三十节 介入放射科病历书写要求<br><br>第四章 中医病历书写要求<br>第一节 门诊病历<br>第二节 住院病历<br>第三节 入院记录<br><br>第五章 病程记录及其他记录书写要求<br>第一节 病程记录<br>第二节 上级医师查房记录<br>第三节 交（接）班记录<br>第四节 会诊申请和会诊记录<br>第五节 转出（入）记录<br>第六节 病例讨论记录<br>第七节 手术前小结<br>第八节 手术记录<br>第九节 手术后病程记录<br>第十节 麻醉记录<br>第十一节 出（转）院记录<br>第十二节 死亡记录<br>第十三节 同意书<br>第十四节 住院病案首页填写说明及要求<br><br>第六章 常用检查申请单、报告单书写要求<br>第一节 检验申请单、报告单<br>第二节 病理检查申请单、报告单<br>第三节 x线检查申请单、报告单<br>第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单<br>第五节 超声检查申请单、报告单<br>第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单<br>第七节 心电图检查申请单、报告单<br>第八节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单<br><br>第七章 护理文件书写要求<br>第一节 体温单<br>第二节 医嘱和医嘱单<br>第三节 长期医嘱执行单<br>第四节 护理记录单<br>第五节 手术护理记录单<br><br>第八章 病历管理<br>第一节 病历排列次序<br>第二节 病历管理要求<br>第三节 病历质量评定标准<br>第四节 电子病历<br><br>第九章 病历表格<br>第一节 病历表格印制规范<br>第二节 检验申请单、报告单印制规范<br>第三节 表格式记录式样<br>1．住院病案首页<br>2．中医住院病案首页<br>3．住院病历<br>4．神经内科入院记录<br>5．精神科入院记录<br>6．肺结核病入院记录<br>7．肿瘤内科入院记录<br>8．急性中毒入院记录<br>9．慢性肾衰竭血液净化入院记录<br>10．颅脑外伤入院记录<br>11．神经外科（肿瘤）入院记录<br>12．神经外科（脑血管病）入院记录<br>13．烧伤入院记录<br>14．妇科入院记录<br>15．产科入院记录<br>附：待产记录<br>产程进展图<br>产时记录<br>剖宫产手术记录<br>产后记录<br>新生儿记录<br>16．计划生育科入院记录<br>附：中期妊娠引产产时记录<br>中期妊娠引产产后记录<br>……<br>第十章 附录