病历是医院医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。
　　《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》除对原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》中的病例分型和医疗缺陷分级标准评价方法等内容进行了必要修改外，还增加了病历首页书写、部分科别表格式病历书写、医患沟通记录、各种检查、治疗申请单和报告单的书写、病案管理和部分附录内容，删去了医疗质量评分细则；在评定标准中增加了医院感染内容，删掉了“其他”内容；着重强调了诊断、治疗和手术质量，进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。

　　第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
　　第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
　　第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
　　第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
　　第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰．表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时．应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历．应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
　　第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期．修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
　　第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
　　第十条病历书写中涉及的诊断．包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
　　第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署伺意书的，由患者的法定代理人或者关系人签
　　署同意书。
　　第二章门（急）诊病历书写要求及内容
　　第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页f门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
　　第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
　　第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
　　第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
　　第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
　　第三章住院病历书写要求及内容
　　第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
　　第十八条住院志是指患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为人院记录、再次或多次人院记录、24小时内人出院记录、24小时内人院死亡记录。
　　人院记录、再次或多次人院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
　　第十九条人院记录的要求及内容：
　　（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
　　（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
　　（五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。
　　（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、黏膜．全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
　　（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
　　（八）辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
　　（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
　　（十）书写入院记录的医师签名。
　　第二十条再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
　　第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
　　第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
　　第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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病历书写法规性文件
卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历基本规范（试行）》的通知
卫生部关于修订下发住院病案首页的通知

第一章 概述
第一节 规范病因概述
一、病历分类及名称定义
二、病历的地位与作用
第二节 病历书写的基本规定
一、格式
二、时限
三、书写要求

第二章 病历书与规范
第一节 病历书写的种类与格式内容
住院病案首页
门诊病历
急诊（留观）病历
完整住院病历
入院记录
24小时入出院记录
再次或多次住院病历
转院病历
表格式病历
诊疗计划单或诊疗计划表
病程记录
临床病例讨论记录
会诊记录
转科及接收记录
交接班记录
手术前小结
手术前讨论记录
手术记录
麻醉记录
麻醉分类标准
出院记录
死亡记录
24小时内入院死亡记录
死亡病例讨论记录
住院医属（长期、临时）书写规定及要求
病历中其他记录
第二节 医疗处方书写规范
第三节 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求
第四节 病历排列顺序

第三章 住院病例（案）医疗质量评定标准
第四章 病案管理
附录