《骨伤疼痛分期诊疗学》:
一、望诊
对骨伤科患者进行诊治时,应该首先通过望诊来进行全面观察。骨伤科的望诊除了对全身的神色、形态、舌象及分泌物等作全面的观察检查外,对损伤局部及其邻近部位必须特别认真察看。如《伤科补要》明确指出:“凡视重伤,先解开衣服,遍观伤之轻重。”要求暴露足够的范围,一般采用与健肢对比,进行功能活动的动态观察。通过望全身、望损伤局部、望舌质舌苔等方面,以初步确定损伤的部位、性质和轻重。
1.望全身
(1)望神色:首先通过察看神态、色泽的变化来判断损伤轻重、病情缓急。如精神爽朗、面色清润者,正气未伤;若面容憔悴、神气委顿、色泽晦暗者,正气已伤,病情较重。对重伤患者要观察其神志是否清醒。若神志昏迷、神昏谵语、目暗睛迷、瞳孔缩小或散大、面色苍白、形赢色败、呼吸微弱或喘急异常,多属危候。
(2)望形态:望形态可了解损伤部位和病情轻重。形态发生改变多见于骨折、关节脱位以及严重筋伤。如下肢骨折时,患者多不能直立行走;肩、肘关节脱位时,多用健侧手扶持患侧前臂;颞颌关节脱位时,多用手托住下颌;腰部急性扭伤时,身体多向患侧倾斜,且用手支撑腰部慢行。
2.望局部
(1)望畸形:畸形往往标志有骨折或脱位存在,因此可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变进行判断。关节脱位后,原关节处出现凹陷,而在其附近出现隆起,同时患肢可有长短粗细等变化。如肩关节前脱位有方肩畸形。四肢完全性骨折因重叠移位而出现不同程度的增粗和缩短,在骨折处出现高凸或凹陷等。股骨颈和股骨转子间骨折多有典型的患肢缩短与外旋畸形。桡骨远端骨折可有“餐叉”样畸形等。
(2)望肿胀、瘀斑:损伤后因气滞血瘀,多伴有肿胀、瘀斑,故需要观察其肿胀、瘀斑的程度以及色泽的变化。肿胀较重而肤色青紫者,为新伤;肿胀较轻而青紫带黄者,多为陈伤。
(3)望创口:对开放性损伤,须注意创口的大小、深浅,创口边缘是否整齐,是否被污染及有异物,色泽鲜红还是紫暗,以及出血情况等。如已感染,应注意流脓是否通畅,脓液的颜色及稀稠等情况。
(4)望肢体功能:检查肢体功能活动状况对了解骨关节损伤有重要意义。除观察上肢能否上举、下肢能否行走外,还应进一步检查关节能否进行屈伸旋转等活动。例如,肩关节的正常活动有外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋六种,上肢外展不足900而外展时肩胛骨一并移动者,提示外展动作受限制。当肘关节屈曲、肩关节内收时,肘尖不能接近中线,说明内收动作受限制。若患者梳发的动作受限制,提示外旋功能障碍。若患者手背不能置于背部,提示内旋功能障碍。肘关节虽仅有屈曲和伸直的功能,但上下尺桡关节的联合活动可产生前臂旋前和旋后活动,如有活动障碍,应进一步查明是何种原因。为了明确障碍出现的情况,除嘱其主动活动外,往往与摸法、量法、运动检查结合进行,并通过与健肢对比观察以测定其主动与被动活动情况。
3.望舌
又称舌诊。观察舌质及苔色虽然不能直接判断损伤部位及性质,但心开窍于舌,舌又为脾胃之外候,它与各脏腑均有密切联系;《辨舌指南·辨舌总论》日:“辨舌质,可诀五脏之虚实;视舌苔,可察六淫之浅深。”所以它能反映人体气血的盛衰、津液的盈亏、病邪的性质、病情的进退、病位的深浅以及伤后机体的变化。因此望舌是辨证的重要部分。舌质和舌苔都可以诊察人体内部的寒热、虚实等变化,两者既有密切的联系,又各有侧重,在舌质上以气血的变化为重点,在舌苔上以脾胃的变化为重点。观察舌苔的变化还可鉴别疾病属表属里,属虚属实,所以察舌质和舌苔可以相互印证。
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