**章出院计划基础理论
**节出院计划
随着社会经济的发展和医疗服务模式的转变，为患者提供连续协调的健康服务、实现各医疗服务机构之间的无缝衔接，即连续医疗服务，成为一种必然趋势。出院计划应以患者为中心，以其需求为导向，在患者和家属的积极参与及配合下，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障连续医疗服务的顺利实施。
一、出院计划的概述
出院计划起源于美国1910年的持续性护理照顾及转介系统。1947年，Montefioro医院照顾方案（Hospital Care Program，HCP）**次以医院为基础开展出院计划，此后不断有学者提出开展出院计划可以减少不必要的住院。1972年，在《社会安全修正法案》（Social Security Amendments，SSA）的推动下，出院计划服务实施质量得到极大保证，美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）也将出院计划服务纳入医院必须给患者提供的项目。目前各国对出院计划指南的表述不尽相同，缺乏统一的定义。美国老年人医疗保险制度将出院计划定义如下：通过多学科评估，明确患者从一个医疗机构顺利转介到另一个环境中的个性化需求以确保治疗连续性的过程。美国医院协会（American Hospital Association，AHA）提出：出院计划是一个集中性、协调性、多学科整合的过程，通过多学科专业人员与患者及其家属的共同合作，确保患者在出院后获得持续性的健康照护。英国威尔士卫生局（National Health Service，NHS Wales）认为，出院计划是由多学科小组实施，在患者及照护者的配合下，促使患者顺利从医院转移到照护机构的过程。英国卫生部（Department of Health，DoH）将出院计划定义如下：出院计划不是一个孤立的事件，而是一个过程，它包括发展和实施计划，通过多学科团队、患者和他们的照护者的合作，促进个体从医院转移到适当的照护机构。加拿大卫生部将出院计划定义为在住院患者出院前制订未来计划的准备工作。澳大利亚昆士兰卫生部（Queensland Health，QH）认为，出院计划应在患者入院初期启动，以确保患者出院后回归家庭的过程顺利。2005年，学者赵岳将出院计划的概念模式引入国内，《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》将出院准备服务定义如下：秉承以患者为中心的理念，在患者入院后即对其进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心地离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务。虽各国对出院计划的表述不尽相同，但其核心内容并无明显差异，主要包括以下内容：
（1）出院计划以患者为中心，以患者及家属需求为导向。
（2）出院计划需要患者及家属积极参与并配合。
（3）出院计划需要多学科合作和沟通。
（4）出院计划需要多机构（综合医院、专科医院、社区医院、社区卫生服务站、养老院、家庭等）协调。
（5）出院计划以保障连续医疗服务为目标。
二、出院计划的原则
出院计划的主要原则因医疗体系、地域文化等差异及各个国家的出院计划服务体系不同而不同，但出院计划一些核心原则是共通的，均需要在执行过程中遵守。
（一）尽早开展，注意时效性
国外相关指南和标准中均提到出院计划应在入院或接受服务时开始，甚至提出入院前就应开始。早期评估患者的情况可以尽早识别患者及其家庭的需求，及时提供有计划的教育、支持、援助，让患者顺利过渡到下一个照护阶段。英、美等国家为了控制医疗成本，有效使用急性医疗资源，不断缩短急性医疗机构的住院时间，都在尽早开展出院计划，以减少患者因缺乏充分的出院计划所导致的出院延迟、再入院和不必要的急诊入院。一般而言，应于患者开始入院或接受医疗服务24小时内完成对患者出院风险/困难的筛查，以尽早发现有后续照护需求的患者，为出院照护计划的制订争取更多的时间。对于急危重症入住ICU的患者，则应于病情较稳定、转出ICU24小时内完成初次评估。
（二）需要多学科团队和跨机构合作与协调
出院计划是跨学科、跨机构的合作与协调，患者的需求复杂多样，同时也在不断变化。要满足患者不同领域、不同阶段的需求，必须由多学科团队合作提供服务。多学科团队相互合作过程中，需整合多学科团队成员的意见，包括医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师、社会工作者等，并让患者及家属参与其中，为患者提供符合其需求的个性化、综合性、专业性服务。多学科团队的加入在出院计划各个环节都发挥着积极作用，是保证患者出院计划有效性的核心要素之一。当患者需要由一个机构转介到另一个机构时，应该在两个或多个机构之间建立有效对接，如两个机构间签订合作协议等。应在区域卫生机构内建立一套标准化流程或统一协议，有利于跨机构合作。
（三）需要患者及家属的参与
出院计划是以患者为中心，以患者需求为导向的专业服务。患者是开展出院计划的焦点，应早期识别患者与健康有关的需求，据此提供信息及可供选择的资源，帮助患者及其家属做出*适宜的决策，协调机构内外的资源满足这些需求，从而达到促进患者以*佳状态出院的目的，实现连续性照护，*终获得*佳健康结局。患者并不是被动地接受出院计划服务，其以自己对疾病的认识、理解及自身能力影响出院计划的过程和结果，是出院计划中的一部分，应充分发挥患者的主动性。有患者和家属参与制订的出院计划能降低患者的再入院率及出院后的费用。因此，患者及家属应尽早加入出院计划并全程参与，这对于制订有效的出院照护计划具有十分重要的作用。
（四）需要有专人负责协调整个过程
保证出院计划有效实施的条件之一是在病房内有专人（被称为“协调者”）负责协调患者出院计划过程中的各个方面，以确保医疗护理的连续性。协调者在出院计划中是一个非常重要的角色，要求其拥有丰富的实践经验且对出院计划有很好的理解，通常由护士担任。从患者入院开始，协调者便要开始负责协调患者出院计划的各个环节，以支持和促进多学科团队的协作。协调者负责对患者、家属、多学科团队成员、周边社区长期照护机构等服务资源进行沟通协调，促进患者以更高效、经济和连续的方式由医院转出。
（五）需要社会资源参与
出院计划的实施需要延续照护系统的支撑，从而保证患者照护信息的转出和出院后照护的衔接，以降低患者出院后不良结局的发生率，确保出院计划的有效性。社会资源主要指能够使患者得到出院后持续性照护的资源，包括家庭、社区机构或长期照护机构中的资源，如居家护理服务、辅助用具租借服务、日间照护中心、社区卫生服务中心、康复医疗机构等。
三、出院计划的意义
出院计划是急性医疗服务的延伸，其在患者住院初期即考量个案出院后的照护问题，强调疾病的慢性医疗和连续性照顾，从疾病照护的另一个角度使患者、医院、社会三方受益，并在患者就医满意度、医院运行效率、医疗成本开支之间取得较好的平衡。
（1）患者方面：出院计划可使患者和照护者学会居家照护技巧，为患者提供适当的出院安排，促进其*大限度地发挥个人潜能，鼓励其照护者给予支持帮助，减少患者出院的焦虑与担心；提供优质医护服务，实现患者从医院到家庭（或社区及养老机构等）的无缝过渡，确保患者出院后仍可得到持续性的照顾；降低患者非计划性再次入院率及再入急诊率；提高患者和照护者的满意度，节约急性医疗与社区卫生服务成本，减轻患者及家属的经济负担与精神负担。
（2）医院方面：出院计划可缩短患者住院时间，提高床位利用率；增强医疗团队各专业合作人员彼此间的合作，有效整合医疗资源，提升服务质量，提高患者及家属对医疗护理服务的满意度。
（3）社会方面：出院计划可协助整合医院与社区各层次照护资源，通过患者的实质需求，有效利用过渡和中间照护服务，使医疗及社会资源发挥*大的功效。
四、出院计划的内容
各个医院由于服务对象、社会资源网络等的不同，出院计划服务内容项目不尽相同。综合国内外指南和各地区开展情况，患者出院计划应包括以下内容。
（一）住院期间
（1）评估患者后续照护需求，结合患者和家属的意愿拟订照护计划并协助安排。
（2）向患者、家属及照护者提供疾病自我管理知识、相关照护技巧的指导和支持性服务。
（3）针对家庭、心理、社会评估情况，提供后续照护所需服务、可供选择的资源，如申请社会福利、选择后续照护机构等。
（4）根据患者及家属需要，通知多学科医疗团队其他成员提供会诊服务。
（5）根据患者拟出院时的个体情况为其制订详细的出院后照护计划，包括医疗随访计划、用药计划、康复训练计划、健康教育指导、饮食方案或转介其他适宜医疗机构（如转至基层医疗机构、康复机构、长期照护机构）继续后续照护等。
（6）提供社区服务和居家护理服务信息咨询，包括服务类型及费用等。
（7）提供医疗器械、辅助用具租借咨询，如轮椅、气垫床、制氧机、吸痰机、雾化器等。
（8）若患者转入其他机构接受照护，需配合向接收机构提供患者书面资料，并通知社区、接收机构，联系救护车服务，确认出院日期，移交患者贵重物品、用药清单、相关记录等，并请该机构反馈患者在该机构内接受照护的情况。
（二）出院后
（1）电话随访了解患者的病情及接受照护的情况。
（2）为患者进行药物重整，准确收集患者用药史，整理并调整患者用药清单，在患者转介过程中交接药物清单及用药调整情况，告知患者用药种类及各种药物的用法、用量、疗效及副作用。
（3）告知患者出院后复查的时间、地点及内容。
经过不断地发展完善，出院计划的内容已相当完备，几乎涵盖了患者出院时或出院后可能面临的各种情况，包括医疗照护和生活照顾。
五、出院计划的体系
出院计划需要院内、院外多部门的协调合作，也需要医、护、技等团队成员按照一定的工作流程和制度共同参与，其工作体系的搭建可以从结构、过程及结果三个层面进行阐述。
（一）结构层面
结构层面是整个出院计划的基础，也是开展该项工作的先决条件，主要包括医院组织架构、相关制度、经费和人力资源配置、多学科人员的职责界定、工作流程、机构间信息共享及转介等。结构化、系统化、协调性的出院计划体系/程序可促进患者顺利出院，保障其安全。*先，要搭建成立医院层面的出院计划委员会，且有明确的组织架构图，主任委员应由院长或副院长担任，执行秘书由医院专职出院计划护士担任，其他成员应由相关职能部门和业务部门负责人组成。委员会应有明确的工作计划并定期召开会议，其主要职责是全面推动出院计划工作，为工作的开展和进行提供政策支持和必要的帮助。其次，组建科室层面的出院计划小组，组长由科室负责人担任，执行秘书可由科室护理负责人担任，成员则由本专业医师及其他相关医疗专业人员（如科内出院计划护士、康复师、营养师、社会工作者、药师）共同组成。出院计划委员会的主要职责是切实有效地执行并完成出院计划各项具体工作，针对特殊或有代表性的病例定期召开科室个案小组会议，共同商讨出院照护计划。出院计划工作需要院内不同部门甚至院外不同机构间的共同参与，有大量的医疗信息、表格需要传输和随访追踪，因而强大、便捷的信息支撑系统必不可少。*后，还要建立区域内共同协作的医疗资源网络和有效衔接的工作机制，只有拥有充足而合作紧密的院外医疗资源，才能为出院计划服务对象如期出院及时找到出口，并保证后续医疗照护的及时跟进。目前，我国台湾地区拥有丰富的基层医疗资源，如社区医疗机构、个人诊所、居家护理所、安养机构、老人照护中心、康复巴士等，甚至有专门针对特殊人群
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