**部分热损伤
第1章烧伤手术：焦痂切开、切痂和刃厚皮移植
Natalie J.Hodges and Sharmila Dissanaike
一、定义
烧伤定义为热能对皮肤和皮下组织造成的损伤，通常由火焰、沸水或蒸汽所致。化学品、严寒和摩擦导致的损伤都可能需要类似治疗，它们通常归类为热损伤。
1.传统上，烧伤按深度分类：Ⅰ度烧伤为表浅烧伤，Ⅱ度为部分皮层烧伤，Ⅲ度为全层烧伤。许多烧伤中心将Ⅱ度烧伤进一步划分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。
2.烧伤的复苏、外科处理和重建涉及一系列的临床策略。
二、鉴别诊断
某些脱屑性皮肤病，如大疱性类天疱疮、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征和中毒性表皮坏死松解症，有类似烧伤的表现，但通常很容易根据病史鉴别。
三、病史和体格检查
在过去的一个世纪里，住宅和工作场所消防安全措施的改进使烧伤的发生率有所下降。
1.暴露于干热（如火焰、爆炸、加热元件）和湿热（如热液体）、电、化学品和辐射都可能发生烧伤。
2.体格检查对烧伤的诊断和治疗至关重要。大面积烧伤需要复苏，生命体征或实验室检查结果可能有显著变化；而较小面积的烧伤通常没
有明显的生理变化，但仍然需要临床治疗和手术处理。
3.根据临床检查对烧伤进行分类和处理。当仅表皮浅层损伤时，烧伤可归类为Ⅰ度；典型表现为触痛、红斑、轻度水肿。浅Ⅱ度为表浅的部分厚度烧伤，典型表现是触痛，表皮脱落，皮肤红斑、发白，外观潮湿。深Ⅱ度为较深的部分厚度烧伤，其表现更接近全层烧伤，但仍有感觉和疼痛。创面呈深红色或苍白色，无发白，外观比浅Ⅱ度干燥。全层烧伤无痛，通常为白色，可有深色皮革样焦痂和皮肤脱落，外观干燥。
4.通过计算烧伤占总体表面积（TBSA）的比例来估计损伤程度，*常用的是9分法或手掌法（图1-1，图1-2）。
5.较大面积烧伤（成人＞10%TBSA；儿童＞1%TBSA；在经认证的烧伤中心进行处理是*理想的途径），可用Lund-Browder图表更精确地计算烧伤面积，其结果将会影响复苏和手术计划。
6.值得注意的是，随着时间的推移会发现烧伤变得更严重，因此持续的临床评估和再评估很重要。
四、影像学和其他检查
1.除非合并创伤，大多数烧伤不需要影像学检查；其处理仅基于临床检查。伴发的吸入性损伤常采用纤维支气管镜进行诊断。
2.胸部X线片用于创伤患者的初步检查。气管插管的烧伤患者需要进行胸部X线检查以确认气管导管的位置，对于疑似吸入性损伤或较大面积烧伤的患者，X线片可在复苏前确定肺部初始形态作为参考和对照。在合并其他创伤性胸部损伤（如肋骨骨折或气胸）的患者，X线片可用于确定是否需要进一步干预（如胸腔引流术、支气管镜检查）。严重钝性伤（如机动车碰撞、爆炸）导致的烧伤，需通过计算机断层扫描进行标准创伤成像以评估内脏器官的损伤情况。
3.因闪光烧伤、化学飞溅烧伤或其他涉及面部的损伤，适合进行Wood灯检查评估角膜的擦伤，以确定是否需要正规的眼科评估和治疗。
4.儿童烧伤具有挑战性，全面评估还应考虑有意创伤的可能性。如果有虐待性损伤的可能，则通常需要进行全面的骨骼检查。
五、手术治疗
全层烧伤需要手术治疗。在身体的非美容、非功能性区域（如背部和臀部），对于仅有几厘米大小的烧伤，使其自然形成瘢痕的非手术治疗也是一种可选方案。也有用酶清创术成功处理全层小面积烧伤的报道。但手术切除仍然是治疗的标准。深层烧伤常用分期重建的策略，即切痂后先使用生物或合成支架，再进行中厚皮片移植。与立即植皮相比，分期重建的方法可改善功能和外观。
厚度不确定的烧伤（Ⅱ度）可局部使用药物、酶清创术或各种手术治疗。也可先试行非手术的创面治疗，再确定是否需要手术切除。
（一）术前规划
1.根据患者病情稳定情况、外科医师的偏好和机构资源，即使是大面积烧伤，也可以在烧伤后立即进行手术，完全切除整个烧伤区域并立即植皮。但更常见的是在数天和数周内依次对不同的区域进行手术。
2.在可能的情况下使用止血带，尽量减少出血。
3.低体温是烧伤手术中的一个主要挑战，应考虑通过控制室温、外部加温装置、液体加温器和内部加温导管来防止低体温，有助于防止术中发生凝血病，而凝血病会导致失血增多。
4.术前须设计并标记切除区和供皮区，以及所需移植皮片的网眼比例。网眼比例受烧伤面积、供区和移植区状态的影响，目的是缩短所有受影响区域的闭合时间，同时*大限度地提高美容和功能效果。
5.如需要手术治疗的烧伤患者病情危重，术前应改善血流动力学和呼吸状态。
（二）体位
在烧伤手术中，患者体位应以能完成所计划的手术，且不对患者或手术团队造成不良影响为宜。为此，有些专科手术室配有安全升降肢体的电动装置，非常有用但并不是必需的。
（三）焦痂切开术
四肢环状烧伤可导致挛缩和灌注受限，需要切开。深度烧伤甚至可能引起骨-筋膜室综合征，需行筋膜切开术。关键是要及早发现这些症状，并立即进行手术松解，以保护肢体功能。
同样，胸部和腹部的深度环状烧伤会限制通气，需要切开焦痂松解。
大面积烧伤需要大容量复苏，也会导致腹腔间室综合征，如果不进行治疗将出现严重的并发症。随着复苏方案的改进，这种并发症已经变得不那么常见，但对于腹肌紧张、腹部膨胀、呼吸机峰值压力升高、尿量减少和低血压的患者，仍应考虑这一点。
传统的焦痂切开术是沿受伤肢体或躯干的内侧和外侧做两个切口。这种手术通常只用于全层烧伤，而全层烧伤需要完全切除。明智的做法是避免直接在血管上方的区域（如手指的内侧和外侧，或腿部大隐静脉上方），而是在皮肤张力*大的区域做松解切口（图1-3）。
（四）切除和植皮
为了达到*好的效果，损伤后应尽快进行切除和植皮。传统的做法是在损伤后5～7d完成复苏后**次切除和植皮，在复苏期间进行切除可获得更好的效果。在损伤后的**个24h内外周血管收缩*大，这时进行手术可以减少术中出血。
*常见的切除方式是用平而锋利的刀片（如Weck或Watson）进行削痂。所有烧伤组织均应切除，包括有血栓形成的皮下脂肪区域（图1-4，图1-5）。
深度烧伤需切除筋膜以下的组织，称为筋膜切除术。可使用普通手术刀或电刀。
1.使用肾上腺素溶液浸泡的非黏性敷料进行止血，用浸泡过的棉垫覆盖。仍不能控制出血时，应根据需要进行电灼或缝扎。止血是植皮成功的关键，血肿的形成和发展将阻止皮片的吸附，这是早期植皮失败的常见原因。
2.使用取皮刀获取皮肤移植物（图1-6）。刃厚皮片的厚度通常在0.20～0.45mm，薄皮片美容效果较好，而较厚皮片更容易处理也更耐磨。
3.将切取的皮片以适当的网眼比例制作网状皮片（图1-7，图1-8）。较小的比例（1∶1）有更好的美容效果；而较大的比例（2∶1、3∶1和更大）允许使用较小的供皮覆盖较大的受区面积。除了扩大覆盖面积外，网眼还可排出术后积聚的血液和渗液，避免阻碍移植物的吸附和扩展融合。
4.植皮部位止血，并在植皮前应用纤维蛋白胶溶液。将皮肤移植物缝合或钉在适当的位置（图1-9），随后使用非黏性敷料（如液状石蜡或抗生素浸渍纱布）覆盖，用纱布包裹和绷带加压。真空负压吸引敷料也可用来封闭植皮区。
5.因各种原因可能会使用分阶段关闭创面的方法。在较大面积烧伤后，缺乏供区皮片时，可能需要进行临时创面覆盖。对于较深的烧伤，使用生物或合成支架材料可改善功能或提高美容效果。
6.对已经完成切痂但由于各种原因还没准备好永久闭合的烧伤创面，有几种可选的临时覆盖创面的方案。传统的选择是异种移植，以前用猪皮，*近用罗非鱼皮，或选择捐赠尸体同种异体皮肤移植。这些移植物为伤口床提供临时生物覆盖，但不会与创面整合。
7.生物、合成和混合产品（Acell、Primatrix、Integra、NovaSorb BTM）已经商业化，为烧伤和伤口提供覆盖，同时也整合到伤口床中，为皮肤移植提供支架，并促进伤口更快愈合。通常在应用这些基质敷料后2～3周进行皮肤移植，具体时间因产品的性质而定。
8.在没有足够供体皮肤的大面积烧伤时，在实验室培养患者自身的皮肤细胞作为自体移植物也是一种选择。将培养细胞与自体大网眼皮片（比例通常为1∶4）一起应用于切除后的创面床，可以提供*佳效果。
9.RECELL是一种可获得的商业装置，将小块皮肤样本浸入酶溶液中分离皮肤细胞，制成可喷雾的皮肤细胞悬浮液。该技术在烧伤中心越来越受欢迎，可减少30%的供区面积。
六、术后
1.自体刃厚皮肤移植后通常在术后第3～5天去除敷料进行评估。有活力的皮肤紧密地附着在伤口床上即为移植成功（图1-10）。
2.传统上需要术后立即固定患者；但通过使用黏合剂、U形钉和安全应用敷料等防止移植物剪切移位的方法，可鼓励患者术后尽早活动。
3.烧伤救治涉及多学科专业，需要外科医师、护士、治疗师、药剂师、营养师、心理学家和其他人员的积极参与，以确保*佳结果。
七、并发症
1.出血 快速切除大面积皮肤常导致毛细血管和小血管大量出血。在四肢的切痂手术中使用止血带可减少不必要的失血。切除后立即用含肾上腺素的纱布覆盖创面，可明显减少出血量。对于大面积切除，特别是无法用止血带控制的躯干烧伤，应做好术中输血的准备。除了出血导致休克和初次清创需要输血外，如果皮肤移植前止血不充分，在新移植的皮肤下形成血肿，将导致该区域的移植失败。
2.感染 烧伤患者由于体表破坏而失去了原有的免疫屏障，发生感染性并发症的风险很高。感染可发生在供区或受区部位。
3.移植失败 移植失败的早期原因包括积液或血肿形成（移植物漂浮）、剪切（移植部位的移动导致分离）、失活组织切除不充分导致的新血管形成失败和感染。
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