引言
当我思考一种疾病时，我从来没有想过要找到治疗它的方法，
而是想要找到一种预防它的方法。
路易 巴斯德（Louis Pasteur）
*初的医生因放荡而生：过度放纵的生活方式催生了医疗需求，懒惰使人们更加依赖医药 为了不花钱买来的健康，*好去田野里打猎，也不要付钱给医生喝令人作呕的药水
约翰 德莱顿（John Dryden），《致我的亲属》，1700
缺乏体力活动现已被确定为全球死亡的第四大风险因素（占全球死亡人数的6%）。
WHO，2010
如果我们现在能够制定并实施有效的政策和计划，鼓励并使更多的人在更多的时间里更加积极，这将是真正的“流行病学的胜利”。
史蒂芬 布莱尔（Steven N.Blair）和杰里米
莫里斯（Jeremy N. Morris）（2009，第256页）
法国化学家路易 巴斯德（Louis Pasteur）的开场白抓住了流行病学的精髓。本书内容是关于体力活动在公共卫生中所起的作用，即预防慢性病和
图0.1美国医疗费用的趋势，以美元和GDP百分比表示，预计到2027年，占GDP的19.5%。
资料来源： Centers for Medicare and Medicaid Services， Office of the Actuary， National Health Statistics Group. NHE Summary，19602018，2019。早亡。它是关于人口医学，而不是临床医学，临床医学侧重于个人护理，通常针对那些已经患病的人。临床医学的主要目标是对疾病的诊断和治疗。治疗可以采取二级预防的形式，
即降低疾病复发的可能性；或三级预防，即尽量减少疾病对个人日常生活质量的负面影响。流行病学与人口医学更接近，后者侧重于一个由个人组成的社区，包括那些没有患病的人。人口医学的主要目标是在一大群人当中控制和初级预防疾病。对有患病风险的人进行识别，然后采取措施，通过识别和改变导致疾病的因素来降低这些概率。
本书讲述了为什么缺乏体力活动是公共健康的负担，以及可以采取哪些措施。
体力活动在促进大众长寿和健康方面的作用对于世界上大多数发达国家和许多发展中国家来说变得越来越重要（Danaei et al.，2009；WHO，2013），2002年世界卫生日的主题证明了这一点，“为健康而动”由WHO于2002年4月7日在巴西圣保罗提出。此后，一项针对142个国家（占世界人口的93%）的全球分析估计，在2013年，体力活动不足占全球全因死亡率的6.4%，占冠心病4%、脑卒中45%、2型糖尿病4.9%、乳腺癌和结肠癌分别为7%（Ding et al.， 2016)。2013 年，世界卫生大会商定了一套全球自愿目标，其中包括到2025年将可预防慢性病的过早死亡率降低25%，将体力活动不足率降低10%（WHO，2013），更新后的目标是到2030年降低 15%（WHO， 2018）。
除了病痛，因健康问题而导致的财务负担也很大。前述的全球分析（Ding et al.，2016）得出结论，2013年，身体不活动导致医疗保健系统损失了538亿美元；根据WHO的估计，这约占发达国家总直接医疗保健费用的1.5％~3.0％。这些估计不包括缺乏体力活动对心理健康和肌肉骨骼疾病的影响。在美国，缺乏运动的成本包括247亿美元的医疗费用，以及因过早死亡而导致的30亿美元间接成本；缺乏运动的直接成本占美国家庭自付医疗费用的11.8％（Ding et al.， 2016）。另一项针对美国成年人的研究估计，缺乏有氧运动的成本占美国医疗费用的11％（Carlson et al.， 2015）。
自1945年以来，以美国国内生产总值的百分比表示的美国医疗经济成本已经稳步增加，从1940年代的约4％增加到2020年的约18％，预计到2027年将达到19.5％（图0.1）。这意味着当前在美国每花费1美元，图0.2美国和其他国家的医疗费用和预期寿命。
资料来源： OECD， Health at a Glance， 2017。
就有18美分要用于某种医疗保健方面。2016年，美国每个人的医疗保健费用约为9892美元，高于其他主要经济体，包括加拿大、法国、德国、日本和英国，这些国家的预期寿命都更长（图0.2）。相比之下，2017年美国的预期寿命下降至78.6岁（男性76.1岁，女性81.1岁）（Murphy et al.，2018）。2016年，美国的医疗保健支出几乎比经济合作与发展组织（OECD）中发达国家的平均支出4033美元高出150％（Anderson et al.，2019）。预计到2027年，美国的医疗支出每年将增长5.5％，达到近6万亿美元，与印度的预计成本相似（Bloom et al.，2014），后者的人口是美国的四倍。图0.3说明了美国医疗保健成本的分布。
控制国家的医疗费用是美国的优先事项。心血管疾病的负担清楚地说明了这一点。心血管疾病不仅是*常见的疾病（每年影响超过1.2亿美国人），也是*致命的疾病（每年约有86.4万人死于心血管疾病，占所有死亡人数的1/3），而且是*昂贵的疾病，估计每年造成3550亿美元的损失。仅死于冠心病的人就占美国每年死亡人数的13%。表0.1列出了在美国常见的、致命的、代价高昂的疾病，但可以
通过体力活动得到改善。表0.1的统计数字说明了流行病学领域传统上判断疾病对健康的影响以及体力活动促进健康的潜在的三种主要方法。冠心病，
图0.3美国2017年3.5万亿医疗卫生费用支出去向。
资料来源：Congressional Budget Office， Office of Management and Budget，2018。
不仅因为它的发生频率（排名靠前）而成为公共健康的*要问题，而且其在年死亡率上仅排在所有癌症之后。相比之下，糖尿病比冠心病更常见，医疗费用也更高，但死亡率却低得多。
抑郁症的患病率较高，但医疗费用支出较低，而且死亡率不像冠心病、癌症和糖尿病那样高。因此，受影响的人数、死亡概率和总体经济负担充分说明，公共卫生的*高优先事项是确定体力活动是否以及在多大程度上可以预防冠心病、癌症和糖尿病。然而，抑郁症是导致残疾的主要原因之一，会造成生产力和生活质量的下降。
当然，其他标准也可以用来做出这样的判断（比如功能丧失和生活质量下降），但是这个例子提供了一种方法来决定如何分配资源用于公共卫生领域的研究和政策。这也一定程度上解释了为什么目前对体力活动与冠心病风险之间的关系的了解要多于其他慢性病，这一点在涉及特定慢性病的章节中会很明显。心脏病得到了更多的研究关注。由于这些原因，第5章介绍了体力活动和体适能降低冠心病死亡率风险的证据，以及行为流行病学家研究体力活动和疾病之间的关系的模型，并提出相关科学证据。我们将看到，体力活动和健康之间的联系确实非常紧密，足以证明将体力活动和体适能纳入美国健康促进的关键指标是合理的。它们是“健康公民2020”中的重要指标，也是2020年8月发布的“健康公民2030”中的重要指标。为了改善所有美国人的健康，在科学目标的基础上每十年会制定“健康公民”计划。
美国疾病负担研究(U.S. Burden of Disease Collaborators，2018）发现，2016年，低体力活动是死亡的前10大风险因素之一，预计低体力活动导致了约10万人死亡。来自国家健康访问调查（官方联邦调查）和国家死亡指数的另一个估计发现，1990、1991年左右，直到2012年，在40岁或以上的成年人中，8％~10％的美国死亡人数可以归因于不足的体力活动，即少于每周**的150分钟中等强度有氧运动（Carlson et al.，2018）。
对17个低收入或高收入国家的全球分析发现，每周总体力活动时间少于2.5小时（休闲时间、职业工作、家务和交通）占死亡人数的8％（Lear et al.，2017）。另一项全球分析估计，缺乏体力活动导致了2008年9％的过早死亡：6％的冠心病，7％的2型糖尿病，10％的乳腺癌和10％的结肠癌（Lee et al.，2012）。根据这些估计，将缺乏活动的比率降低10％（WHO的目标）每年将拯救全球50万人的生命；将缺乏活动的比率降低25％将拯救130万人的生命（Lee et al.，2012）。
总结了来自6个国家的10项研究（美国3项、加拿大和荷兰各2项、澳大利亚、瑞士和英国各1项）通过估计缺乏体力活动人数与特定疾病的相对风险，估计出2003年每个缺乏体力活动的个体直接或间接造成的额外花费是109～1305美元/年（Andrews et al.，2004）。
疾病的医学定义是身体细胞、器官或系统的结构或功能的减少、异常或丧失。疾病带来的影响包括身体功能受损、毁容和死亡。疾病通常具有明显的指标（客观量度）、症状（即人们的感觉和能够阐述的内容）、病因和治疗过程，尽管病因可能尚不清楚，而且治疗可能只是部分有效。然而，许多导致器官或系统功能障碍的慢性疾病，如冠心病或获得性免疫缺陷综合征，都是由*初没有外部迹象或症状的细胞疾病发展而来的。因此，一个人可能看上去很健康，但冠状动脉却有病变，没有心脏功能障碍，也可能感染了人类免疫缺陷病毒（HIV），这种病毒会导致艾滋病，但不会对免疫系统造成足以导致艾滋病特征的明显迹象和症状的损害。在这两种情况下，患者都有疾病，但尚未明显患病或虚弱。
群体医学的主要目的是针对大人群进行一级控制和疾病预防。
相反，健康并不是简单地被定义为疾病的对立面。1946年，WHO将健康定义为“身体、精神和社会功能完满的状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”（WHO，1946）。这种理想化的定义将健康的概念扩展到了医学和生物学的范围之外，但它并没有使用可测量的基准来定义健康，而这些基准是制定公共卫生目标和评估实现目标的进展所必需的。在2001年第54届世界卫生大会上，WHO所有191个会员国通过了《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability， and Health，简称ICF），这是根据身体、个人和社会的特征对健康和与健康有关的领域进行分类的一种方法。这些特征的每一项都进一步通过下列清单加以说明：身体功能和结构、个人活动和社会参与（WHO，2000）。由于一个人的功能水平或残疾发生在特定的环境中，ICF还列出了一系列可能影响人们功能的环境因素。一些国家正在为ICF的一些领域制定人群的规范行为，包括体力活动。
因此，健康是相对的而不是绝对的。功能丧失是由疾病引起的，但也可能在没有疾病的情况下发生。例如，一个人没有疾病，但体力活动不足，肌肉的消耗和关节灵活性的降低都会导致力量和灵活性的丧失。本书的大部分内容都是关于衰老的，因为随着年龄的增长，人们患慢性病的概率会明显增加。尽管相同年龄的人患病的风险肯定不同，但暴露于其中——患病和死亡的主要风险因素——自然会随着年龄的增长而增加。讽刺地说，你活得越久，离死亡就越近。尽管预期寿命一直是流行病学领域的一个长期基准，但WHO*近采纳了健康预期寿命的概念，将其作为衡量全球健康状况的一个更好的指标。这一概念的基础是残疾调整预期寿命，它根据损害人类功能和生活质量的疾病的流行程度和严重程度减去年数（Murray et al.， 1997a; Murray et al.， 1997b； Mathers et al.，2001）。不过，这并不是一个新想法。公元1世纪的希腊散文家普鲁塔克（Plutarch）在Consolation to Apollonius一书中写过这样一段话
：“衡
展开
