上篇.眼科疾病诊疗新技术精准护理
**章飞秒激光辅助屈光性白内障手术
**节概述
一、定义
晶状体处于眼内液体环境中，任何影响眼内环境的因素，如衰老、物理损伤、化学损伤、手术、肿瘤、炎症、药物、中毒，以及某些全身代谢性或免疫性疾病等直接或间接破坏晶状体的组织结构、干扰其正常代谢而使晶状体光学质量下降的退行性改变，包括晶状体透明度降低或者颜色改变，都称为白内障（cataract）。此外，晶状体或眼球的发育异常及某些先天性全身性综合征，都可以导致晶状体的形成异常而致白内障。白内障发生的危险因素包括日光照射、严重腹泻、糖尿病、营养不良、吸烟、饮酒、缩瞳剂或皮质类固醇等药物的长期应用、性别、青光眼和遗传因素等。白内障根据不同的分类方法可以分为以下类别。
1.根据病因.①先天性；②老年性（年龄相关性）；③并发性；④代谢性；⑤药物及中毒性；⑥外伤性；⑦后发性。
2.根据发生年龄.①先天性；②后天获得性。
3.根据晶状体混浊部位.①皮质性；②核性；③囊下性。
4.根据晶状体混浊形态.①点状；②冠状；③板层状等。
5.根据晶状体混浊程度.①初发期；②膨胀期或未成熟期；③成熟期；
④过熟期。
二、流行病学调查
白内障是全球**位的致盲眼病，由于定义方法、晶状体混浊的分级体系、眼科检查技术、人群年龄结构和研究的地理位置等因素在研究中有很大差异，不同国家和地区的白内障患病率存在年龄、性别、种族、地域差异。一项关于白内障患病率的系统评价和Meta分析显示，年龄相关性白内障男性患病率从45～49岁的3.23%上升到85～89岁的65.78%；女性患病率从45～49岁的4.72%上升到85～89岁的74.03%。随着年龄增长，白内障的患病率也不断增加。
三、临床表现
1.视力下降.视力下降是白内障*明显也是*重要的症状。晶状体周边部的轻度混浊可不影响视力，而在中央部的混浊，虽然可能范围较小、程度较轻，但也可以严重影响视力。在强光下，瞳孔收缩，进入眼内的光线减少，此时视力反而不如弱光下。晶状体混浊明显时，视力可下降到仅有光感。
2.对比敏感度下降.白内障患者在高空间频率上的对比敏感度下降尤为明显。
3.屈光改变.核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视，原有的老视减轻。若晶状体内部混浊程度不一，亦可产生晶状体性散光。
4.单眼复视或多视.晶状体内混浊或水隙形成，使晶状体各部分屈光力不均一，类似棱镜的作用，产生单眼复视或多视。
5.眩光.晶状体混浊使进入眼内的光线散射所致。
6.色觉改变.混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患者对这些光的色觉敏感度下降。晶状体核颜色的改变也可使患眼产生相同的色觉改变。
7.视野缺损.晶状体的混浊会使患者视野产生不同程度的缺损。
四、治疗原则
（一）药物治疗
多年来，人们对白内障的病因和发生机制进行了大量研究，针对不同的病因学说应用不同的药物治疗白内障。尽管目前在世界范围内有近40多种抗白内障的药物在临床上使用，但其疗效均不十分确切。
1.辅助营养类药物.发生白内障的晶状体多有游离氨基酸和某些微量元素（如钙、镁、钾、硒等）及多种维生素营养障碍，治疗药物包括一些无机盐配方、游离氨基酸配方和维生素C、维生素E等。
2.醌型学说相关药物.老年性白内障患者晶状体内色氨酸、酪氨酸等代谢异常，产生醌型（quinone）物质，可氧化损伤晶状体蛋白巯基（-SH）而使晶状体混浊。吡诺克辛可阻止醌型物质的氧化作用，临床上用于治疗早期白内障。
3.抗氧化损伤药物.包括谷胱甘肽等。
4.醛糖还原酶抑制剂.如苄达赖氨酸滴眼液，可用于治疗糖尿病性白内障和半乳糖血症白内障。
5.中医中药.包括麝珠明目滴眼液、石斛夜光丸、障翳散和障眼明等。
（二）手术治疗
至今药物治疗尚不能有效阻止或逆转晶状体混浊，因此，手术治疗仍然是各种白内障的主要治疗手段。近几十年来显微手术和人工晶状体植入技术的开展应用，使白内障手术有了质的飞跃，成为现代眼科学中发展*新、*快的领域之一。
1.手术方式
（1）白内障针拨术（couching of cataract）：该手术技术较为粗糙，存在继发性青光眼、前房积血、眼内炎等并发症，常导致患者失明，因此该方式已被淘汰。
（2）白内障囊内摘除术（intracapsular cataract extraction，ICCE）：术后瞳孔区透明，不发生后发性白内障，但由于ICCE未能保留晶状体囊膜，玻璃体脱出发生率高，易造成玻璃体疝，引起青光眼、角膜内皮损伤、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症，且存在切口大、愈合慢、术源性散光大等缺陷，目前该手术方式在临床上已极少使用。
（3）白内障囊外摘除术（extracapsular cataract extraction，ECCE）：因为完整保留了后囊膜，减少了对眼内结构的干扰和破坏，防止了玻璃体脱出及其引起的并发症，同时为顺利植入后房型人工晶状体创造了条件。但术中保留的后囊膜术后易发生混浊，形成后发性白内障。
（4）白内障超声乳化吸除术（phacoemulsification cataract surgery）：是利用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除，并保留晶状体后囊膜。该技术自20世纪60年代问世以来，发展迅速，配合折叠式人工晶状体的应用，技术趋于成熟。在我国超声乳化手术占所有白内障手术的60%左右。超声乳化技术将白内障手术切口缩小到3mm甚至更小，术中植入折叠式人工晶状体，具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，并可在表面麻醉下完成手术。
（5）飞秒激光辅助屈光性白内障手术（femtosecond laser-assistedcataract surgery，FLACS）：飞秒激光是脉冲宽度为飞秒量级的近红外激光，具有持续时间短、瞬时功率高、聚焦性强、精密度高等特点，*早应用于LASIK角膜屈光手术中角膜瓣的制作。2009年美国*次报道将飞秒激光系统应用于临床白内障手术，成为近年来白内障手术*重要的技术变革。同传统的手术方式比较，FLACS具有更高的安全性、有效性和精准性。另外，飞秒激光在制作透明角膜切口的同时，可通过在角膜缘或角巩膜缘构建松解切口来精确纠正*高达3.5D的角膜散光，从而改善术后屈光状态，优化术后视力。
（6）人工晶状体植入术（intraocular lensimplantation）：人工晶状体可在Ⅰ期（白内障摘除后立即进行）或Ⅱ期植入用于矫正无晶状体眼的屈光不正。按植入眼内的位置主要可分为前房型和后房型两种；按制造材料可分为硬质和软性（可折叠）两种，均为高分子聚合物，具有良好的光学物理性能和组织相容性。折叠式人工晶状体可通过3mm左右的小切口植入眼内，通过“记忆”恢复形状，因此手术切口较植入硬质人工晶状体减小50%。*近又有可通过1.6mm的微切口植入的人工晶状体问世。
2.人工晶状体的设计与应用.随着医疗技术的不断进步，以往以“复明”为目标的白内障手术正逐步改变为以“改善功能性视力”为目标的屈光性白内障手术。对白内障手术前后的客观评价除视力外，还扩展到包括对比敏感度、眩光敏感度、调节能力、双眼视觉和波前像差等一系列视觉质量的评估。因此，基于各种需求的功能性人工晶状体（intraocular lens，IOL）应运而生，实现了白内障患者手术后摘镜的需求，满足了远、中、近视觉的需要，提高了手术后的生活质量。
（1）单焦点人工晶状体（singlefocus intraocular lens，SIOL）：研究发现，随着年龄的增长，即使无任何眼部病变，人眼的对比敏感度也会逐渐下降。波前像差检测技术表明这种视觉质量的下降与晶状体的球差增加密切相关。正常人眼角膜存在正球差，当晶状体老化，其球差负值减少，甚至趋向正值，角膜和晶状体之间像差失去平衡，导致视觉质量下降。IOL对视觉质量的影响因素包括材料、光学设计、形状和植入位置。对于SIOL，非球面设计的IOL在光学设计上更接近自然的晶状体，能够提高视网膜成像质量，全部或部分抵消角膜的正球差，消除像差和提高白内障术后视觉质量。但非球面人工晶状体目前*大缺点是还不能根据每个患者的角膜球差来进行个性化设计。
（2）多焦点人工晶状体（multifocal intraocular lens，MIOL）：为满足患者的中、近距离的用眼需求，MIOL逐步应用于临床，可为白内障术后患者提供相对良好的全程视力，提高脱镜率和患者满意度。基于不同的光学设计，MIOL可分为折射型、衍射型，以及折射/衍射型IOL，对波前像差的影响也不一致。
（3）可调节人工晶状体（accommodation intraocular lens，AIOL）：正常生理状态下，由于睫状肌的收缩，悬韧带松弛而改变晶状体中央部厚度，进而改变晶状体屈光度以看清远近不同的物体。可调节人工晶状体是根据眼的生理性调节而设计的一类依靠机械调节的新型人工晶状体，它通过特殊设计的晶状体袢，依靠睫状肌收缩及晶状体囊袋舒缩作用，使其光学面前后位移而获得一定的调节力。可调节人工晶状体的缺点是调节幅度较小，与理想的可调节人工晶状体还有较大差距。
（4）散光矫正型人工晶状体（toricintraocular lens，toric IOL）：ToricIOL的设计为白内障合并散光的患者带来了更佳的术后视觉质量。其在人工晶状体光学部加上一定的柱镜度数，光学部上的两个定位标志即散光的轴向。Toric IOL矫正散光功能的实现与术后晶状体在囊袋内的位置密切相关，其倾斜、偏心、视轴方向的位移和囊袋内旋转对术后高阶像差、散光矫正效果及视觉质量影响显著。人工晶状体植入后，将标志旋转到术前测定的散光轴向上，用于矫正角膜源性散光。其缺点是植入术后仍可能存在人工晶状体不同程度的旋转，使矫正作用消失。
（5）光可调人工晶状体（light adjustable intraocular lens，LAL）：可在IOL植入后进行残余屈光度矫正，即在术后一定时间内通过光传导装置对IOL进行3次屈光度调整锁定。相关文献报道，92%患者在*终锁定后，残余屈光度可在目标屈光度±0.5D范围内。但应注意的是，在*终锁定前，LAL植入患者在室内、室外均需佩戴抗紫外线眼镜，以避免外界光线对LAL屈光度的影响。模块化IOL在囊袋中植入基础模块，可在术后任何时间阶段根据患者的屈光状态变化置换IOL。
3.FLACS适应证.FLACS在以下特殊病例中具有更为显著的优势。
（1）硬核白内障：FLACS可减少超声能量使用，减少角膜内皮细胞丢失，加速术后视力恢复。
（2）浅前房、全白白内障：FLACS可提高手术成功率，减少并发症发生率。
（3）合并轴性高度近视：FLACS可提高撕囊精准性。
（4）使用功能性IOL：FLACS可以保证IOL位置居中性、稳定性和有效晶状体位置（ELP）。
（5）Fuchs角膜内皮营养不良、角膜内皮细胞计数低：FLACS能够减少角膜内皮细胞丢失，提高手术安全性。
（6）异位不明显的晶状体半脱位：FLACS可提高手术安全性。
（7）角膜穿通伤或眼部钝挫伤导致的晶状体问题：采用飞秒激光提升手术安全性。
4.FLACS禁忌证.存在下列情况中任何一项者，不能进行手术。
（1）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常：如睑裂狭小、眼睑变形。
（2）患者无法主动配合手术：如眼球震颤、无法固视、头位异常或因全身性疾病无法仰卧者。
（3）合并妨碍角膜压
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