第1章胃癌的诊断和治疗
**节胃癌的概述
胃癌是当今世界范围*常见的恶性肿瘤之一。据世界卫生组织（WHO）*新统计数据，2022年全球恶性肿瘤新增约1997万人中，胃癌以约96万人的发病率位居第4位；2022年全球恶性肿瘤新增死亡约974万人，其中胃癌约66万，占据死亡率位的第5位。2022年我国恶性肿瘤新增约482万，胃癌占据第5位（约36万）；从死亡率来看，2022年我国恶性肿瘤死亡新增约257万，胃癌以26万占据死亡率的第3位。中国属胃癌高发国家，中国胃癌男女人口死亡率（男性是女性的1.9倍）分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。中国胃癌的总体发病患者数约占全世界的38%，并且有明显的地区和城乡差异，城市发病率为15.3/10万，农村为24.4/10万（是城市的1.6倍）。
胃癌是起源于胃体黏膜层的恶性肿瘤。胃的解剖结构由上到下分为贲门（连接于食管下段）、胃底、胃体、胃窦、幽门（下接十二指肠球部），其中胃窦胃体交界的小弯侧切迹又称胃角。胃的每个部位都可以发生癌变，其中以胃窦癌为主的胃下段发病率较高，但近年来胃食管结合部腺癌有逐年增加的趋势，具体原因还不明确，笔者推测可能与逐年增加的胃食管反流相关疾病等有关。胃壁组织由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆肌层。胃癌大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌，早期胃癌是病变仅侵及黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移；进展期胃癌是癌组织超过黏膜下层，又称中、晚期胃癌；晚期胃癌的转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移，其中以淋巴转移*为常见。胃癌的组织类型分类主要有三种，世界卫生组织（WHO）分型法、日本胃癌研究会（JRSGC）分型法、芬兰Lauren（劳伦）分型法。世界卫生组织1990年提出的国际分类法将胃癌组织学分为常见的普通型和少见的特殊型。普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌等。JRSGC分型法基本与WHO分型法一致。欧美临床医生常以Lauren分型预测患者的预后，始于1965年的芬兰Lauren分型法分为肠型胃癌，分化好，局限性生长；弥漫型胃癌，分化差，呈浸润生长，细胞间缺乏黏附。
胃癌的病因还不是很明确，但已知与胃黏膜上皮异型增生、胃的癌前疾病及某些基因突变等因素有关。胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段的发生过程，与饮食结构、生活习惯、地域环境等因素有关，长期食用高盐、熏腌食品的人群中胃癌发病率较高。幽门螺杆菌感染也是胃癌发生的重要因素之一。>2cm的胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃切除术后的残胃等癌前病变，长时间有一定概率转变成胃癌。胃癌的发生还与抑癌基因P53、APC'DCC杂合性丢失和突变有关。有遗传性胃癌家族病史的人群发生胃癌的风险会升高，3%左右的胃癌与遗传性胃癌易感综合征有关。据统计，25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙黏素（E-cadhenn）突变，这类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。
目前，胃镜检查和病理检查是胃癌诊断的金标准。早期胃癌患者大多无明显症状，有时会出现一些非特异性上消化道症状（如腹痛不适、恶心、呕吐等）。这些症状容易被忽视导致患者没有及时就诊，就诊的患者也有部分因对胃镜检查的排斥而未做胃镜检查，导致我国早期胃癌患者发现比例较低（还不到10%），从而导致我国胃癌治疗的5年生存率远不如日、韩等国家。提高胃癌风险人群的早诊早治率是改善胃癌患者5年生存率的关键措施。因此，对40岁以上患者出现上述症状，服药后缓解，但短期内症状反复发作，应做进一步检查，特别是胃镜的筛查。目前临床上用于胃癌的检查主要有纤维胃镜、CT、彩超、上消化道造影等。胃镜可以直接观察胃黏膜病变的部位和范围，还可以抓取病变组织行病理学检查，是诊断胃癌*有效的检测方法，超声胃镜还可以帮助医生了解肿瘤浸润深度及周围淋巴结和脏器有无侵犯和转移。近年来，随着医学科普和胃镜技术的发展，越来越多人群也接受胃镜的早期筛查，我国城市人口的早期胃癌占比也有所增加，也进一步提高了我国胃癌的5年生存率。CT检查可以帮助医生了解肿瘤有无浸润或者转移到重要的脏器（如肝、胰腺等），有无淋巴结的转移，帮助医生更好地进行临床分期，从而制订更好的治疗策略。
胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，还包含了化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、营养支持治疗、中医中药治疗等。早期胃癌特别是病灶局限于胃壁黏膜层，可以通过胃镜下切除病灶所在区域的黏膜及其周围组织，切除组织送病理科，以评估切除的根治性。外科手术贯穿于胃癌治疗的各个时期，早期胃癌如果在内镜下切除不彻底，则需要外科手术进行补充扩大切除；中期胃癌则是以标准的胃癌根治术为主，进行围术期的相关化疗；即使是晚期胃癌，如果出现消化道的出血、穿孔、梗阻，也需要外科手术进行对症处理，解决患者相关并发症，从而延长患者的生命和改善患者的生活质量。近年来，随着显微技术的发展，胃癌的外科手术方式也越来越微创化，有传统的开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术等方式。手术内容主要包括所在病灶的胃壁切除、淋巴结清扫，
以及消化道的重建。从传统的化疗、放疗到现在的靶向和免疫治疗，胃癌治疗的5年生存率都在逐渐提高，特别是2018年的诺贝尔生理学或医学奖颁发给了免疫治疗的相关人员后，多项全球大型的随机对照研究数据推动了胃癌联合免疫的综合治疗的发展，相信以后的综合治疗会更好地提高胃癌治疗的5年生存率。
一、流行病学特征
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，每年全球有超过1000000人被诊断为胃癌。尽管在过去的几十年时间，其发病率和死亡率均有所下降，但胃癌仍处于癌症死因的第3位。胃癌的发病率有一定的地域差异，东亚、西欧和部分中欧发病率*高。随着经济社会的发展、生活习惯的改变、饮食条件的改善，大部分国家和地区的胃癌发病率和死亡率均出现下降。相较于西方国家，亚洲国家的胃癌发病率及死亡率下降均缓慢。在2008年，在亚洲有超过727000胃癌病例被诊断，占据全部癌症的11.9%，占全球胃癌的50%以上。东亚的胃癌发病率和死亡率均是全球*高的。日本曾是全球胃癌发病率和死亡率*高的国家。但随着全面健康普查的推行，日本早期胃癌的病例逐渐增加，其死亡率不断下降，5年生存率大幅度提升。2022年中国恶性肿瘤流行数据显示，我国胃癌的发病率有所下降，但仍居第5位，发病率为35.9/10万。同期的死亡率仍旧较高，居癌症死因的第3位，达到26/10万。由此可见，胃癌依旧严重影响我国人民的生命健康，同时损耗了大量的人力和社会资源。因此，胃癌的预防依旧非常重要，这对于改善我国胃癌患者的预后具有重要的意义。
胃癌的发病率和死亡率在区域、年龄、性别和种族之间存在差异。我国胃癌分布广泛，其发病率和死亡率呈现一定的地域特点。总体来说，中部地区胃癌的发病率*高，其次为东南沿海地区，西南部的胃癌发病率*低。中部地区的甘肃威武胃癌的发病率可高达104.6/10万，死亡率高达67.7/10万。同时，据2022年中国肿瘤流行病学数据显示，城市胃癌的发病率为15.3/10万、死亡率为11.0/10万，农村胃癌的发病率为12.7/10万、死亡率为8.3/10万。城市胃癌的发病率和死亡率均低于农村。
总体来说，随着年龄的增长，胃癌的发病率和死亡率也随之增加。统计资料显示，50～70岁是胃癌的高发年龄，占据胃癌人数的50%以上。在70岁以前，随着年龄的增长，胃癌的发病率呈上升趋势。然而，在70岁以后，随着年龄的增长，胃癌的发病率呈逐渐下降趋势。目前，在大多数国家，青少年不在胃癌普查的范围之内，仍旧缺乏青少年胃癌发病率和死亡率的确切数据。根据已有资料分析发现，2020年全球青少年胃癌发病率约为0.79/10万，相应的死亡率约为0.45/10万。
男女性别之间胃癌发病率和死亡率有一定的差异。据2022年中国肿瘤流行病学数据显示，男性胃癌发病率为24.7/10万，女性胃癌发病率为11.2/10万；男性胃癌死亡率为18.2/10万，女性胃癌死亡率为7.9/10万。无论发病率和死亡率，男女性别比都约为2：1。
胃癌的发病率在种族之间也存在不同。在美国，黑种人的胃癌发病率高于白种人。在国内，明显高于其他民族的有哈萨克族和回族。而维吾尔族、彝族和苗族又明显低于其他民族，其中苗族的胃癌发病率*低。
—、危险因素
（一）生活习惯和方式
饮食是胃癌发病*主要的因素，特别是不良的饮食习惯和方式。摄人某些致癌物质（如亚硝胺、亚硝酸盐、硝酸盐类等），这些物质一旦进人人体内，可合成强致癌物，从而导致胃癌的发生。这些物质主要来源于腌制产品等。另外，烟熏煎烤食物时可形成多环芳烃类化合物，该化合物进人人体后，有致畸性、致突变和致癌的作用。饮用水中的微量藻毒素暴露也与胃癌死亡率上升相关。有证据表明，高盐饮食的摄人与胃癌高发密切相关。饮食中也有对胃癌的保护性物质。大量流行病学调查结果显示，居民血中砸水平和肿瘤发病率和死亡率呈负相关。总结大量的调查研究结果显示，葱类蔬菜（洋葱、大蒜、小葱、韭菜、香葱等）的摄入可减少胃癌的发生。
已有的研究结果显示，吸烟不仅是肺癌发生的高危因素，也是胃癌的危险因素之一。存在于烟草中的3，4-苯并芘具有强烈的致癌作用。国内外的研究大多认为，吸烟与胃癌存在中等程度的关系。大部分研究结果显示，吸烟者患胃癌相对危险度为不吸烟者2倍。也有研究发现，相对于女性而言，男性吸烟的相对危险度更高。饮酒也是胃癌的高危因素之一。长期大量饮酒会损伤胃黏膜细胞的正常结构，使得黏膜在修复过程中反复发生增生，甚至异常分化，从而发生癌变。另外，乙醇也是很多致癌物的良好溶剂，可促进某些致癌物的吸收。同时，长期饮酒可抑制人体免疫功能，降低机体对肿瘤的监视功能，从而使得肿瘤细胞产生免疫逃逸。
（二）机体因素
胃癌可呈现家族聚焦现象。已有的医学研究证实，父母均患胃癌，其子女胃癌患病率明显增加。在日本的前瞻性研究中也发现一级亲属有胃癌病史者，其患胃癌死亡的相对风险度增加。遗传因素在胃癌发病中所起到的作用大小，不同地区的研究有所差异。比较明确的与胃癌发病相关的基因为CDHI基因。大多数的遗传性弥漫性胃癌是由于该基因突变所致。据统计，携带CD/W基因突变的人，一生中患胃癌的风险是70%～80%。为此，国际胃癌联盟建议携带CDH1基因的20～30岁年轻人可进行预防性胃切除术。另外，在ABO血型系统中，不同血型间患胃癌的概率也有所差异。大部分的研究证实，A型血的人患胃癌的概率要高于其他血型。
（三）幽门螺杆菌和EB病毒
1994年，WHO就将幽门螺杆菌列为I类致癌物质。幽门螺杆菌感染存在地域差异。就全球而言，亚洲和东欧的人群感染率较高，而西欧、北欧和北美的人群感染率偏低。幽门螺杆菌在我国的感染率在50%以上。幽门螺杆菌感染和胃癌的发生存在很强的相关性。幽门螺杆菌感染胃黏膜后，能够逃避机体的免疫监视，长期存在于胃黏膜中，会引发局部的慢性炎症，导致胃黏膜的损伤和修复。在损伤和修复过程中，胃黏膜细胞可发生增生和化生，进而增加癌变的风险。在幽门螺杆菌感染过程中，还会引起宿主细胞DNA的损伤，增加基因突变的风险。一旦基因发生突变，癌变的风险就会增加。同时，幽门螺杆菌可以产生某些代谢产物，如亚硝酸盐等，可直接或间接地促进肿瘤的生长。研究显示，感染幽门螺杆菌10年后，患胃癌的风险为5%。
EB病毒是一种双链DNA病毒，又名人疱瘆病毒4型，可引起鼻咽癌、淋巴瘤和胃癌。在感染EB病毒中，只有不到1%的感染者会发展成肿瘤。在EB病毒感染型胃癌中，突变率较高，这类患者是使用PI3K抑制剂的靶向人群。研究也显示，EB病毒感染型胃癌中，PD-L1表达上调是免疫治疗的潜在人群。
（四）环境因素
辐射可导致胃癌的发生。在第二次世界大战后，对于日本广岛和长崎原子弹爆炸后幸存者的研究发现，随访的80000
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