《血细胞形态学案例分析》系血细胞形态学参考书，内容包括血细胞概述及红细胞、白细胞和血小板相关案例86例，共四章。每个案例均包括患者病史、外周血涂片细胞形态特征图片及相应的实验室检查信息，并提出两个问题供读者进行鉴别诊断及思考。《血细胞形态学案例分析》*后附有每个案例问题的答案及*终诊断。
　　《血细胞形态学案例分析》血细胞形态学图片典型、清晰。《血细胞形态学案例分析》以疾病案例图片为切入点，结合实验室检查、鉴别诊断等信息，重点突出，外周血细胞形态学特征检查于疾病诊治而言，不但具备一定的指导与参考价值，而且在特定情形下还有确认之用。《血细胞形态学案例分析》可为读者在学习血细胞形态学知识的同时，结合相关实验室检查进一步引发思考，提升血细胞形态学的学习兴趣、临床综合思维和诊断分析能力。

**章血细胞概述
　　一、血细胞的生成
　　正常人体血细胞生成可分为胚胎与胎儿期造血及出生后的骨髓造血两个阶段。
　　（一）胚胎与胎儿期造血
　　胚胎造血可分为3个时期（表1-1），依次为中胚叶、肝脏及骨髓造血期。
　　1.中胚叶造血期卵黄囊是*先出现的造血地点。约在胚胎第19天就可以看到卵黄囊壁上的中胚层间质细胞（mesenchymal cell）开始分化聚集成细胞团，称为血岛（blood island）。*初的血岛是实心的细胞团，血岛周边部分的间质细胞分化为扁平的内皮细胞，逐渐发育形成原始的血管壁；血岛中央部分的细胞逐渐游离下来，形成*早的造血干细胞。*初的原始血细胞为原红样细胞，其分化能力有限，仅仅能够产生类似巨幼样的原始红细胞，不能分化发育为成熟红细胞，细胞内含有胚胎期Hb-Gower1，称为**代巨幼红细胞。约在第7周，红细胞形态才趋于正常，并相继产生另外两种胚胎期Hb-Gower2和Hb-Portland，血岛内不含有粒细胞和巨核细胞。随着胚胎的发育，原始血细胞随血液大量迁移到肝、脾和淋巴组织等部位，在适宜的微环境中发生增殖、分化。至胚胎第6周，卵黄囊的造血功能逐渐退化，由肝脏和脾脏取代其继续进行造血。
　　2.肝脏造血期在胚胎第2～5个月，造血逐渐转到肝脏、脾脏。在肝上皮细胞与血管内皮细胞之间有散在的间质细胞，它们不但能分化为初级的原始红细胞，而且能分化为次级原始红细胞（definitive erythroblast）。这些细胞逐渐发育为成熟的红细胞，经血窦进人血液。这时，在幼红细胞中所合成的血红蛋白则为HbF，还有少量的HbA1、HbA。在胎儿第3个月左右，脾脏也短暂参加造血，主要生成红细胞、粒细胞、淋巴细胞及单核细胞。在第5个月之后，脾脏造血机能渐减退，仅制造淋巴细胞。
　　3.骨髓造血期自第4个月起，在胎儿的胫、股等管状骨的原始髓腔内，骨小梁的静脉窦附近开始制造幼红细胞，而离静脉窦较远处制造粒细胞。随着胎儿的发育，幼红细胞的造血灶离开骨小梁表面，与邻近的白细胞造血灶一起混合增生，同时还制造巨核细胞。从第4个月起，胸腺及淋巴结也开始出现造血活动。胸腺生成淋巴细胞，到出生后仍保持此功能。淋巴结则生成淋巴细胞和浆细胞，早期也参与制造红细胞的活动。由此可见，到了妊娠后期，胎儿的骨髓造血活动已明显活跃起来。
　　（二）出生后的骨髓造血
　　出生后自幼儿至成人，骨髓造血经历了一定的变化。从新生儿到4岁的幼儿，全身骨髓具有活跃的造血功能。5～7岁时，在管状骨的造血细胞之间开始出现脂肪细胞。随着年龄的增长，管状骨中红骨髓的范围逐渐减少，脂肪组织逐渐增多，骨髓变为黄色，称为黄骨髓。黄骨髓中虽已不再造血，但仍保留有潜在的造血功能。在18～20岁，红骨髓仅局限于颅骨、胸骨、脊椎、髂骨等扁平骨以及肱骨与股骨的近端。红骨髓约占骨髓总量的一半。以后红骨髓的造血活动持续终身，但其活跃程度可随年龄的增长而稍有减少（表1-2）。
　　此外，出生后血红蛋白也经历了一定改变，HbF逐渐减少，HbA逐渐增多。到出生6个月以后，主要为HbA，仅有少量HbA2及HbF，接近成人的血红蛋白成分。
　　二、血细胞的成熟规律及发育演变过程
　　（一）血细胞的成熟规律
　　外周血中的有形成分包括红细胞、白细胞和血小板，这些细胞分别在细胞代谢、防御和止血等方面起重要的作用。血细胞的发育是连续性的，根据发育过程中细胞的功能和形态特点大致可分为3个阶段，即由多能干细胞池进入定向干细胞池，然后进入形态学可辨认细胞池。在这一发育过程中，细胞要经过一系列的增殖、分化和成熟，变为具有特定功能的终末细胞，*后释放到血液中成为循环血细胞。
　　血细胞从原始到成熟的发育过程中，有一定的规律性，这些规律对于辨识血细胞是非常必要的。以红细胞为例，展示了血细胞、胞质、胞核的成熟规律见图1-1～图1-3。
　　（二）血细胞的发育演变过程
　　1.细胞体积随着血细胞的发育成熟，胞体逐渐由大变小。但巨核系细胞体积通常由小变大，早幼粒细胞较原粒细胞稍大。胞体大小变化的同时也常发生形态变化，如巨核细胞、单核细胞、浆细胞，从圆形或椭圆形变为不规则形。
　　2.胞质
　　（1）量：由少逐渐增多，但小淋巴细胞变化不大。
　　（2）染色：胞质嗜碱性由强变弱，红细胞系*终变为橘红色。
　　（3）颗粒：无颗粒（原始细胞嗜天青颗粒（早幼粒细胞特异性颗粒（中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒）但胞质内一般无颗粒。
　　3.胞核
　　（1）大小：由大变小，由规则变为不规则，甚至分叶，但巨核系胞核由小变大，红系胞核由大变小，核形规则而*终消失。
　　（2）染色质：由细致疏松逐渐变为粗糙、致密或凝集成块，着色由浅变深。
　　（3）核仁：由有到无，从清晰逐渐变为模糊不清，*后消失。
　　（4）核膜：由不明显变为明显。
　　4.核质比由大变小，即由核大质少到核小质多。小淋巴细胞的核质比仍较大。
　　血细胞发育演变过程可参考图1-4。
　　三、红细胞
　　红细胞是外周血中数量*多的有形成分，也是*容易识别的细胞，正常情况下均为成熟红细胞。正常成熟红细胞形态为双凹圆盘状，经瑞氏染色后，显微镜下呈淡粉红色或琥珀色，可见中央1/3生理性淡染区，胞质内无胞核，无任何杂质、颗粒及包涵体，直径为6～9^m，平均直径为7.2哗，平均红细胞体积（MCV）为80～100fL。正常红细胞在外周血中的平均寿命约为120天，衰老的红细胞主要在脾脏破坏，分解为铁蛋白、珠蛋白和胆红素。
　　（一）有核红细胞
　　1.原始红细胞原始红细胞直径15～25pm，为幼稚红细胞类中体积*大的，圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起，胞核呈圆形，居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1～3个，大小不一，呈浅蓝色，边界不清楚，胞质量稍多，深蓝色且不透明，有油画蓝感，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。
　　2.早幼红细胞早幼红细胞直径10～25哗，圆形或椭圆形，胞核呈圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状，甚至小块状，核仁模糊或消失。胞质量略增多，不透明蓝色或深蓝色，无颗粒，瘤状突起及核周淡染区仍可见。
　　图1-4血细胞发育演变过程
　　3.中幼红细胞中幼红细胞直径8～15_，圆形，胞核呈圆形、居中，占细胞的1/2，核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感，核仁完全消失。胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）
　　4.晚幼红细胞晚幼红细胞直径7～10pm，圆形，胞核呈圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集呈数个大块或紫黑色团块状（称为碳核）副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态，胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。
　　（二）红细胞大小和染色异常
　　红细胞大小和染色异常主要指红细胞直径、体积大小异常，以及红细胞内血红蛋白含量的改变导致的染色异常。
　　1.大红细胞细胞直径>10pm（MCV>100fL），呈圆形或椭圆形，常见于巨幼细胞贫血、溶血性贫血、肝病、骨髓异常增生综合征（MDS）、脾脏切除术后的患者等。
　　2.小红细胞细胞直径<6pm（MCV<80fL），常见于缺铁性贫血、地中海贫血、严重脱水等。
　　3.红细胞大小不均红细胞大小相差一倍以上，非特异性改变，常见于严重的增生性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血，以及贫血治疗过程中等。
　　4.低色素性红细胞红细胞染色变浅，中央淡染区增加（>细胞直径1/3）严重时仅可见红细胞边缘有着色，常见于缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血、血红蛋白病等。
　　5.嗜多色性红细胞由于红细胞未发育成熟而残留核糖体RNA，经瑞氏染色后红细胞呈略带粉红的蓝灰色，体积通常较大，嗜多色性红细胞增多提示骨髓红细胞系统增生旺盛，常见于溶血性贫血，补血剂治疗后、红白血病等。
　　6.双相红细胞在同一血涂片上，存在两个截然不同的红细胞群，常见于输血后、铁粒幼红细胞贫血、MDS等。
　　（三）红细胞形态改变
　　红细胞形态改变指红细胞由于细胞膜或外形结构发生改变，表现出红细胞形态异常。
　　1.椭圆形和卵圆形红细胞红细胞呈椭圆形（长轴大于短轴两倍以上）卵圆形（长轴小于短轴的两倍）此类红细胞中央淡染区仍存在，伴卵圆形或椭圆形的改变，增多常见于遗传性椭圆形红细胞增多症、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等。
　　2.泪滴形红细胞红细胞呈梨形或泪滴形。增多可见于骨髓纤维化、恶性贫血、溶血性贫血、髓外造血等，正常人偶见，常小于4%，制片不当也可导致泪滴形红细胞增多，但其尾部会指向同一方向，须与病理性进行区分。
　　3.球形红细胞由于红细胞骨架和膜异常或红细胞膜直接破坏，使红细胞形态发生改变，该类红细胞直径通常<6.5^m，厚度增加、染色较深且偏球形，缺乏中心淡染区。球形红细胞增多可见于遗传性球形红细胞增多症、ABO及温抗体型自身免疫性溶血性贫血、产气荚膜梭菌败血症、烧伤等。
　　4.靶形红细胞红细胞中心染色增强，边缘与中心部位之间的区域则出现淡染区，形如射击之靶，增多常见于肝病、血红蛋白病、地中海贫血脾切除术后、阻塞性黄疸等。人为因素也可造成靶形红细胞增多，如在潮湿环境中缓慢干燥的血涂片、EDTA抗凝剂过量。
　　5.口形红细胞红细胞中央淡染区呈裂口样、扁平状改变，形似张开的嘴巴，增多可见于酒精中毒、肝病、遗传性口形红细胞增多症、植物固醇血症、某些贫血等，人为因素也可造成口形红细胞增多，如血涂片在潮湿环境中干燥缓慢。
　　6.刺红细胞/锯齿形红细胞红细胞边缘有10～30个相当规则的、短的、钝或尖的突出，周边呈锯齿形改变，锯齿排列紧密且分布较均匀。多为人为因素或外部因素造成（血涂片干燥缓慢、涂片较厚、血液标本陈旧、载玻片异常）病理性增多可见于肝肾疾病、丙酮酸激酶缺乏症等。
　　7.棘形红细胞棘形红细胞与正常红细胞相比体积较小，呈高色素性，中央淡染区较不明显，边缘有2～20个不同形状且不规则间隔的突起或针刺，应注意与刺红细胞进行区分，多见于肝病、维生素E缺乏、脾切术后、无P脂蛋白血症、麦克劳德综合征（McLeod syndrome）等。
　　8.裂红细胞为红细胞碎片或不完整红细胞，该类细胞大小不一、不规则形、异形性明显，可有尖角和直边、盔形、小新月形、三角形等，多为血液循环中外在机械损伤，正常人外周血涂片中裂红细胞小于1%。裂红细胞增多常见于微血管病溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、DIC、溶血性尿毒症综合征、肾病等。
　　9.镰状细胞红细胞外形两端呈尖的薄新月形或镰刀形，长度通常大于10pm，红细胞变形的主要原因是含有异常血红蛋白S，在缺氧情况下溶解度减低，形成长形或尖形结晶体，使细胞膜发生变形。增多常见于镰状细胞贫血。
　　10.咬痕细胞红细胞边缘出现一个或多个弧形缺失（似被咬掉）这种被咬掉的部分是脾脏

目录
**章 血细胞概述 1
一、血细胞的生成 2
二、血细胞的成熟规律及发育演变过程 3
三、红细胞 4
四、白细胞 7
五、血小板 9
第二章 红细胞案例 11
案例1 12
案例2 14
案例3 16
案例4 18
案例5 20
案例6 22
案例7 24
案例8 26
案例9 28
案例10 30
案例11 32
案例12 34
案例13 36
案例14 38
案例15 40
案例16 42
第三章 白细胞案例 45
案例17 46
案例18 48
案例19 50
案例20 52
案例21 54
案例22 56
案例23 58
案例24 60
案例25 62
案例26 64
案例27 66
案例28 68
案例29 71
案例30 74
案例31 76
案例32 78
案例33 80
案例34 82
案例35 84
案例36 86
案例37 88
案例38 90
案例39 92
案例40 94
案例41 96
案例42 98
案例43 100
案例44 102
案例45 104
案例46 106
案例47 108
案例48 110
案例49 112
案例50 114
案例51 116
案例52 118
案例53 120
案例54 122
案例55 124
案例56 126
案例57 128
案例58 130
案例59 132
案例60 134
案例61 136
案例62 138
案例63 140
案例64 142
案例65 144
案例66 146
案例67 148
案例68 150
案例69 152
案例70 154
案例71 156
案例72 158
案例73 160
案例74 162
案例75 164
案例76 166
第四章 血小板案例 169
案例77 170
案例78 172
案例79 174
案例80 176
案例81 178
案例82 180
案例83 182
案例84 184
案例85 186
案例86 188
案例问题参考答案 191