上篇.胃肠疾病外科治疗新技术的精准护理
第1章完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建
**节.概.述
一、定义
胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，可发生于胃的任何部位，其中50%以上发生在胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹部不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等慢性病症状相似，易被忽略，因此，我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的预后与其病理分期、部位、组织类型、生物学行为及治疗措施有关。
在病因学方面，胃癌的发生与多种因素有关。
生活方式中，不健康的饮食习惯，如高盐、熏制、烤制食物的摄入，以及吸烟和饮酒，都是胃癌的发病风险因素。此外，肥胖也与胃癌特别是贲门癌有关联。
感染因素中，幽门螺杆菌被世界卫生组织（WHO）列为胃癌的Ⅰ类致癌原，而其他特定细菌感染和胃肠微生物群也与胃癌有关。环境因素如职业暴露和某些理化因素也具有致癌风险。
遗传因素中，包括家族性遗传模式和人群遗传模式。癌前疾病与癌前病变，如慢性萎缩性胃炎和胃黏膜上皮异型增生，也会增加胃癌的风险。种族因素同样影响胃癌的发生。
（一）高风险人群
中国胃癌高风险人群定义为年龄≥40岁且符合以下条件之一者：①胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌感染者；③既往患有癌前疾病者；④胃癌患者一级亲属及存在其他胃癌环境风险因素者。对于遗传性弥漫性胃癌，另有特定的高风险人群定义。
（二）人群筛查
筛查是早期发现胃癌的重要手段，**在胃癌高发区进行人群筛查，并对高危人群进行机会性筛查。筛查方法包括血清学筛查、幽门螺杆菌检测及内镜筛查等。其中，内镜筛查是目前能够检测胃黏膜癌前状态或癌前病变的*佳手段。
（三）胃癌的三级预防
胃癌的预防策略包括3级：①一级预防，即病因学预防及不良生活方式干预以降低发病率；②二级预防，即通过有效筛查、早期发现以降低病死率；
③三级预防，即规范化治疗与康复管理以降低复发率，提高生活质量及生存率。这些策略的实施需要综合考虑各种因素，并针对不同人群制订个体化预防和管理方案。
二、流行病学调查
胃癌发病率在全球范围内居恶性肿瘤第五位，据*新全球癌症统计数据（GLOBOCAN 2022）显示，全球新增病例约96.9万例，其中亚洲地区发病率*高，占全球病例的75.7%。中国每年新增胃癌病例约35.9万例，死亡病例约26万例，分别位居中国恶性肿瘤发病率和死亡率的第五位和第三位。胃癌的发病率存在显著的地域、性别和年龄差异，高发年龄段为60～74岁，且男性发病率高于女性。中国东北、华北、西北和东部沿海地区胃癌发病率明显高于其他地区。胃癌男女发病率之比为2∶1。由于饮食结构的改变、工作压力增大及幽门螺杆菌感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。
三、病理生理与分型
胃癌好发部位以胃窦部为主，约占50%，其次为胃底贲门部，约占1/3，发生在胃体者较少。
（一）大体分型
根据胃癌发展所处的阶段可分为早期和进展期胃癌。
1.早期胃癌.胃癌仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在5mm以下称微小胃癌；10mm以下称小胃癌；癌灶更小，仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织，称“一点癌”。
早期胃癌的形态可分为3型。①Ⅰ型（隆起型）：癌灶突向胃腔。②Ⅱ型（浅表型）：癌灶较平坦，无明显隆起与凹陷；Ⅱ型分3个亚型，即Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。③Ⅲ型（凹陷型）：为较深的溃疡。此外，还有混合型（Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等）。
2.进展期胃癌.包括中、晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃
癌。国际多按传统的Borrmann分类法将其分为4型。①Ⅰ型：息肉（肿块）型，为边界清晰突入胃腔的块状癌灶。②Ⅱ型：无浸润溃疡型，为边界清晰、略隆起的溃疡状癌灶。③DI型：有浸润溃疡型，为边缘模糊不清的溃疡状癌灶。④W型：弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，边界不清。若全胃受累致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状者称“皮革胃”。该型几乎均为低分化腺癌或印戒细胞癌，恶性程度极高。
（二）组织学分型
世界卫生组织（WHO）于2000年将胃癌分为：①腺癌（包括肠型和弥漫型）；②乳头状腺癌；③管状腺癌；④黏液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞
癌；⑧小细胞癌；⑨未分化癌；⑩其他类型。胃癌绝大部分为腺癌。
（三）转移扩散途径
1.直接浸润.贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。胃癌可由原发部位向纵深浸润发展，穿破浆膜后，易扩散至大网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。
2.淋巴转移.是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。胃癌的淋巴转移率与肿瘤浸润深度呈正相关。胃黏膜下淋巴管网非常丰富，胃壁各层都分布着毛细淋巴管。胃周共有16组淋巴结，按淋巴的主要引流方向分为以下4群。
（1）腹腔淋巴结群：引流胃小弯上部淋巴液。
（2）幽门上淋巴结群：引流胃小弯下部淋巴液。
（3）幽门下淋巴结群：引流胃大弯右侧淋巴液。
（4）胰脾淋巴结群：引流胃大弯上部淋巴液。胃的淋巴液*终经胃周围淋巴结汇入腹腔淋巴结，可经乳糜池和胸导管进入左颈静脉。一般情况下胃癌的转移是按淋巴流向转移，但也可发生跳跃式淋巴转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上（Virchow）淋巴结转移，或经肝圆韧带淋巴管转移到脐周。
3.血行转移.发生在晚期，胃癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、肺、胰、骨骼、肾、脑等，以肝转移为多见。
4.腹腔种植转移.当胃癌浸润穿透浆膜后，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜和其他脏器表面形成转移结节。女性患者可发生卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。癌细胞广泛播散时，可出现大量癌性腹水。
四、临床表现
1.早期胃癌常无明显症状，随病情发展，可出现上腹部不适、隐痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、黑粪等症状。
2. 进展期可能出现体重减轻、贫血、胃部疼痛加剧、胃穿孔等症状。极少数脑转移患者以头痛就诊。贲门胃底癌常有胸骨后疼痛和进食梗阻感。
3.胃窦部癌引起幽门梗阻时出现呕吐宿食。血便和黑粪是肿瘤侵犯血管的常见表现，小量出血时粪便隐血阳性，大量出血时则表现为呕血及黑粪。其他症状包括腹泻、女性月经异常等。
4.体征方面：①早期多不明显，上腹部深压痛可能是唯一表现；②进展期至晚期可能出现上腹部肿块、胃肠梗阻、腹水、锁骨上淋巴结肿大等；③消瘦、贫血、腹水、营养不良是胃癌晚期的重要体征。
五、治疗原则
（一）药物治疗
中医中药治疗胃癌遵循扶正祛邪原则，根据病情和体质辨证施治。术后患者常表现为气血不足、脾胃虚弱，治以补气养血、健脾和胃。
中晚期胃癌患者治疗应重视扶助正气和顾护胃气，适时祛邪。扶正与康复方面，结合针灸、推拿等非药物疗法促进患者康复。针灸可缓解术后腹胀、便秘等症状。推拿可调整脏腑、活血通络，缓解消化道反应和骨髓抑制等。导引功法如八段锦、气功、太极拳等可促进疾病康复。情志疗法帮助患者正确认识疾病，树立信心，缓解疲劳和改善睡眠质量。
（二）外科手术治疗
1.手术治疗.胃癌手术有多种入路选择，如开腹手术、腹腔镜手术等。选择合适的手术入路，需要根据患者的具体情况和手术需求来决定。手术入路有其*特的优缺点，医师需要熟练掌握。在胃癌手术中，医师需要根据患者的具体情况选择合适的手术方法和技术。手术过程中需要注意细节，确保手术安全和有效。术后患者需要密切关注自己的身体状况，配合医师进行康复治疗。外科手术的核心在于确保充分的切除范围及精准的淋巴结清扫与合理的消化道重建。
（1）对于早期胃癌，手术切缘应距离肿瘤边缘2cm以上，当肿瘤边界模糊时，术前采用钛夹定位并结合术中冷冻病理检查，确保切缘阴性。
（2）对于进展期胃癌，切缘应至少距离病灶3cm。
（3）对于浸润性进展期胃癌则需达到5cm或以上的安全距离。若肿瘤侵犯食管或幽门，需通过术中冷冻病理检查确保切缘阴性，实现R0切除。
（4）对于cT1N0M0期患者，根据肿瘤位置，可考虑缩小或功能保留的胃切除术式，如保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）。
（5）对于食管-胃结合部腺癌，**行全胃或近侧胃切除术。肿瘤侵犯周围器官时，在保证R0切除的前提下，可行联合脏器切除术。不**对进展期胃癌常规行网膜囊切除。消化道重建方式需兼顾肿瘤恶性程度、分期及术后生活质量，恶性程度低、分期早者重建时注重生理功能的保留；恶性程度高、分期晚或易复发者，重建方式宜简化。
手术方式依据肿瘤位置及分期选择，适合远端胃大部切除的进展期胃癌可考虑腹腔镜或机器人手术，但需严格把握适应证与禁忌证。PPG适用于中部1/3且肿瘤远端距幽门管＞4cm的cT1N0期胃癌或胃良性疾病，但需注意腹腔镜下PPG尚存争议。非根治手术治疗包括姑息手术和减量手术。
姑息手术用于缓解严重并发症，提高生活质量，无法行根治术者可选择姑息性胃切除术或胃肠吻合，无法耐受手术者可考虑内镜治疗或造口术。
减量手术适用于存在非治愈因素但无严重合并症的患者，旨在减少肿瘤负荷、延长生存时间，对存在单一非治愈因素的胃癌，可考虑R0或R1手术。
2.胃癌手术适应证
（1）早期胃癌：对于早期胃癌，手术是*选的治疗方法。
手术可以完全切除肿瘤，避免其进一步扩散和转移。根据肿瘤的不同位置和分期，可以选择内镜手术、腹腔镜手术或开腹手术。
（2）进展期胃癌：对于进展期胃癌，手术通常是主要的治疗手段之一。
手术可以切除原发病灶，以及可能受累的淋巴结和其他组织。根据肿瘤的大小、位置和浸润深度，可以选择不同类型的手术，如根治性手术、扩大根治性手术等。
（3）晚期胃癌：对于晚期胃癌，手术并非唯一可选择的治疗方法。
但在某些情况下，手术可以作为综合治疗的一部分，以缓解症状、延长生存期。对于部分局部晚期胃癌患者，可以通过手术结合放、化疗来达到治疗目的。
（4）复发胃癌：对于复发性胃癌，手术可能是必要的治疗选择之一。
手术可以切除复发的肿瘤和组织，以减轻症状并控制疾病的进展。由于复发性胃癌的病情通常较为复杂，因此手术难度和风险也相对较高。患者的身体状况、肿瘤的特点和分期等因素都会影响手术的可行性和效果。在决定进行手术之前，医师需要对患者进行全面评估，并制订个性化治疗方案。
3.胃癌手术的禁忌证
（1）全身状况较差的患者：如严重贫血、营养不良、心肺功能不全等，这些患者在手术过程中容易出现并发症，且术后恢复较慢。
（2）肝功能不全或合并其他严重疾病的患者：肝功能不全可能导致术中出血量增加，术后肝衰竭风险加大；同时，合并其他严重疾病可能影响手术的安全性和患者的康复。
（3）凝血功能障碍的患者：如血小板减少性紫癜、血友病等，这些患者在手术过程中容易出现出血倾向，增加术后并发症的风险。
（4）肿瘤侵犯邻近器官或转移至淋巴结远处的患者：这类患者手术难度较大，术后复发的可能性较高，治疗效果可能不佳。
（5）孕妇或哺乳期妇女：胃癌手术对身体的影响较大，孕妇和哺乳期妇女在手术期间和术后恢复过程中面临较大的生理和心理压力，因此不宜进行手术治疗。
（6）有严重心理障碍的患者：手术本身就给患者带来一定
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