**部分急诊骨科的处理原则
第1章总论
R. Darrell Nelson， MD; Jonah C. Gunalda， MD
骨折原理
生物力学
当施加在骨骼上的力超过骨的弹性形变能力时，就会发生骨折。很多因素都可以影响骨折的类型，包括力的大小、力的方向、力的作用持续的时间及力作用时的速度。当力反复作用于骨骼时，即使任何一个远小于骨的抗拉强度极限的力，都可能导致骨折。骨的强度与骨密度直接相关，而骨密度会因各种情况而降低，如骨质疏松症，骨的结构发生变化，从而降低其对应力的抵抗力。
专业术语
可以用多种方式来描述骨折，但没有一种方式能够包罗万象，所以处理骨折的医师必须了解相关的专业术语，以便更好地理解并与同事交流。为了能够充分了解骨折的相关信息，至少应该拍摄两个垂直方向的X线片。
骨折线方向
横行骨折：横向的骨折线垂直于骨长轴（图1-1A）。
斜行骨折：倾斜的骨折线与骨长轴成45°～60°（图1-1B）。此型骨折是骨折部位受到压缩和弯*力所致。
螺旋形骨折：螺旋形骨折可被误认为是斜行骨折；但经过仔细观察后，可以发现“螺旋状”的骨折外观（图1-1C）。这是由扭转暴力所致的一种高度不稳定的骨折，容易出现骨折愈合不良。在儿科，尚不能走路的幼儿可因非创伤性因素造成股骨螺旋形骨折。可行走的儿童常可发生胫骨远端螺旋骨折，这被称为“toddler’s骨折”。
粉碎性骨折：是指任何存在两个以上骨折块的骨折（图1-1D），如节段性骨折和蝶形骨折（图1-1E、F）。
压缩性骨折：是指骨折的两端被压缩在一起，这种骨折通常十分稳定（图1-1G）。压缩性骨折亦被称为嵌插骨折，常见于脊椎椎体和下肢（如跟骨、股骨颈和胫骨平台）。当所压缩暴力很大时，骨折部位可因受压而 “塌陷”，称为塌陷性骨折（如跟骨塌陷性骨折）。
解剖位置
长骨骨折可分为近端骨折、骨干骨折、远端骨折。
如果骨折线延伸到关节，则称为关节内骨折。不涉及关节的骨折为关节外骨折。
头、颈、干和基底部是用来描述骨折位置的其他解剖学专业术语，如掌骨基底骨折和跖骨基底骨折。
在小儿骨科，骨折的类型与生长板有关。发生在关节与生长板之间的骨折是骨骺骨折。骨折发生在骨干为骨干骨折。干骺端是骨骺和骨干之间的骨生长区域。
移位
移位用来描述骨折断端从其初始位置的偏离情况。进一步描述骨折偏离的其他专业术语包括：
对线，是骨折两端轴线之间的关系。检测骨折的对线程度，可以沿着骨折近端与远端的中轴线各引一条线，测量两条线形成的角度，以远折端相对于近折端的角度来进行描述（图1-2）。远折端向外侧成角也被称为外翻畸形，向内侧成角也被称为内翻畸形。矢状面上的成角称为掌侧或背侧成角，远折端相对掌侧所成的角度即“掌侧成角”。一些骨科医师根据骨折的顶点来描述骨折角度。因此，“掌侧成角”也可以描述为“顶点背侧成角”。
对位，用于描述骨折两端接触面积的大小（图1-3）。可分为完全移位、部分移位、无移位。
侧方移位是指骨折断端从其原本位置沿垂直于骨的长轴方向发生的移动。通常使用骨截面宽度的百分比来描述侧方移位的程度。根据骨折远端相对于骨折近端的运动情况来描述侧方移位的方向。然而，在临床实践中，更常使用术语“移位”代替“侧方移位”对骨折进行描述。例如，图1-3A所示，骨折向一侧移位50%。
短缩移位是指在骨折两端发生完全移位且存在重叠（图1-3B）。在股骨干和肱骨干骨折中常可见此现象。
分离移位是指骨折两端在骨的纵轴方向上被牵开（即骨折断端被牵引分离）（图1-3C）。
旋转畸形可见于所有的骨折，尤其是螺旋形骨折。临床上，若X线片显示骨折未发生移位，而肢体出现异常表现时，如手指指向错误的方向，就有可能存在旋转畸形。通过观察骨折线两侧骨的直径不同，可以发现细微的旋转畸形。
软组织损伤
闭合性骨折：骨折处皮肤完整。
开放性骨折：骨折处皮肤破裂。
复杂骨折：骨折合并神经血管、内脏、韧带或肌肉损伤。关节内骨折也被认为是复杂骨折。
简单骨折：只有轻微软组织损伤的骨折。
稳定性
稳定骨折：骨折复位后无移位趋势。横行骨折通常是稳定骨折。
不稳定骨折：复位后有移位趋势的骨折。粉碎性骨折、斜行骨折和螺旋形骨折多为不稳定骨折。
损伤机制
直接暴力通常会导致横行、斜行或粉碎性骨折。如暴力直接打击尺骨导致的警棍骨折。挤压伤后的粉碎性骨折和高速子弹造成的骨折也是由直接暴力所引起的。
间接暴力，可通过骨骼传递能量而导致骨折。如韧带牵拉导致的撕脱性骨折（图1-4A）。如作用在膝部的外翻应力所致的胫骨髁的压缩或塌陷性骨折
（图1-4B）。沿着骨骼长轴施加旋转或扭转力会导致螺旋形骨折。应力性骨折，有时被称为疲劳性骨折，是对骨骼反复施加间接应力造成的。一些应力性骨折是由反复的直接创伤造成的。
图1-4 骨折的形态常能推断出损伤机制
A.外翻暴力经三角韧带牵拉内踝，导致撕脱性骨折；B.小腿外翻力使股骨髁压迫胫骨髁，导致压缩性骨折关节损伤脱位：关节面完全分离，两个骨端失去正常接触（图1-5A）。
半脱位：关节的正常结构破坏，但组成关节的两块骨之间仍有部分接触（图1-5B）。
分离：某些骨之间以韧带联合关节相连。两块骨骼之间的骨间膜将这些关节连接起来。两种联合关节可见于尺、桡骨之间及胫、腓骨之间，连接这两个关节的骨间膜连续性中断称为分离（图1-5C）。
图1-5 关节损伤
A.脱位是组成关节的两块骨骼完全分离；B.半脱位是关节结构破坏，而组成关节的两块骨之间仍有部分接触；C.分离是骨间联合关节的分离
交流
急诊医师同骨科医师交流时，使用正确的专科术语是骨科治疗的重要方面之一。除了对骨折描述之外，还要说明致伤原因、伤口的污染情况和患者的总体状况。描述骨折的一个简单方法包括：神经血管情况；开放或闭合损伤；对位、对线、关节受累情况；旋转；移位。
骨折愈合
骨折愈合可分为三个阶段——炎症期、修复期和重塑期（图1-6）。该过程受骨折固定或稳定性及骨折部位血液供应的影响。骨折后*先是在骨折端之间形成血肿，并迅速形成血凝块，作为新的纤维组织和骨形成的支架。骨折部位血管损伤致使骨折部位的骨细胞因营养供应中断而死亡。随着坏死组织的出现，骨折愈合的炎症期开始，并伴有血管扩张、水肿形成和炎症介质的释放。此外，中性粒细胞、巨噬细胞和破骨细胞迁移到坏死区域，吸收坏死组织。
图1-6 骨折愈合的阶段
修复期始于骨膜中间充质细胞的迁移。这些细胞的功能是形成*早期的骨。骨内膜表面的成骨细胞也可形成骨骼。肉芽组织从周围血管侵入并取代血肿。大多数愈合发生在毛细血管肉芽周围。新骨形成主要发生在骨膜下区域；软骨形成发生在其他区域。骨愈合有两种类型：一期愈合和二期愈合。当骨折块在压力下紧密固定而不形成骨痂时，发生一期愈合，由成骨细胞和破骨细胞的作用引起。二期愈合更常见，在骨折断端移动时，在骨折部位形成柔软的骨痂，就会出现二期愈合。随后再形成坚硬的骨痂，然后通过骨痂的骨化形成次级骨。成骨细胞负责胶原形成和羟基磷酸钙的沉积。骨痂的形成是临床愈合的*早征象。
在重塑期，骨折愈合处强度逐渐增加。随着愈合过程的发展，骨组织形成骨小梁。*初可见破骨细胞活跃，将结构不佳的骨小梁吸收，然后沿力线形**骨。
影响骨折愈合过程的一个重要因素是应变。缺乏足够的应变或负荷可能会导致骨痂消失、延迟愈合（骨折愈合时间比预期长）或骨不连（骨折不愈合）。过度的应变（如过早负重）会导致骨痂断裂而影响骨折愈合。影响骨折愈合的因素包括骨折的形态、类型和移位程度等。这些因素与骨折愈合的生物力学有关。有许多专科术语用来描述骨折愈合。临床愈合表现为肢体运动的恢复，并且临床愈合早于影像学愈合。正、侧位X线上骨折部位出现至少3个皮质的骨桥为骨折愈合的影像学证据，此时适量活动有助于骨折愈合，尤其是在制动的关节周围进行等长运动。
畸形愈合是指骨折愈合后出现不可接受的成角、旋转或肢体短缩等残余畸形。上肢（肱骨）比下肢（股骨或胫骨）更能耐受短缩。一般来说，下肢短缩超过2.5cm是很难耐受的。
延迟愈合是指骨折愈合时间比正常情况下更长。当骨膜处的新骨形成在愈合前终止，就会出现延迟愈合。如果长骨6个月内没有完全愈合，则发生骨折延迟愈合。
骨折不愈合被定义为骨折未能愈合。骨折不愈合*常见的两个原因是血液供应不足和骨折稳定性差。血液供应不足可能是营养血管受损、骨膜和肌肉剥离或损伤、骨折严重粉碎（蝶形和节段性骨折）或内固定物的使用导致无血管再生。由于骨折愈合的框架被破坏，骨折端之间的接触程度（重叠和分离）和软组织损伤也会影响骨折愈合。
一些部位的骨折，如胫骨远端骨折、舟状骨骨折和第五跖骨近端骨折，骨折不愈合发生率较高。由于血管供应和细胞结构的差异，长管状骨骨干的骨皮质愈合速度比骨骺和干骺端的骨松质更慢。
其他可造成骨折不愈合的原因包括软组织嵌入、牵引或内固定引起的骨质疏松、感染、年龄、病理性骨折和药物治疗。儿童生长发育迅速，骨折愈合较快。关节液的浸润将抑制关节内骨折的愈合。关节液含有纤维蛋白溶解酶，可延缓骨折愈合的初始阶段，导致血凝块溶解。某些药物，如糖皮质激素、过量的甲状腺激素和二手烟中的尼古丁也会抑制骨折愈合。动物研究表明，慢性缺氧和其他合并症的存在也会抑制骨愈合。非甾体抗炎药对骨愈合的影响仍有争议，许多研究得出了相反的结论。
假关节是由于骨折未接受治疗且活动过多而产生的骨折不愈合，骨折断端被滑膜囊包裹。
临床特点
骨折的评估应从全面的病史开始，包括损伤机制、损伤后的处理、负重状况、症状的改善或恶化，以及既往病史和个人史，如吸烟和惯用手。骨折体格检查应包括视诊、触诊、受伤部位活动度和神经血管评估。
疼痛和压痛是骨折*常见的主诉。症状通常在骨折处*明显，但若伴有明显的软组织损伤，出现症状的部位则会更加广泛。骨折时常出现功能障碍，不完全骨折（如应力性骨折）的患者功能障碍可能较轻微。当骨折移位大时，常会出现反常活动和骨擦音，但在查体时，应避免故意诱发这些体征，因为可能加重软组织损伤。有严重畸形或骨擦音的患者，在移动或完善X线检查前，应使用夹板固定骨折。
任何部位的压痛点都应予以注意。若存在骨压痛而在10～14d的X线片上未见骨折，应怀疑应力性骨折。同样，当对关节损伤患者进行评估时，应考虑到骨软骨骨折也可能是造成疼痛的原因。
所有疑似骨折的患者都要完善神经血管查体。在骨折复位前后，做好神经血管损伤情况的记录。此外，出现骨筋膜室综合征的相关症状体征要引起重视，如剧烈疼痛或与体征“不成比例”的疼痛，软组织极度肿胀，肌肉被动牵拉痛。感觉异常、皮温升高、脉搏减弱、麻痹也可能出现，但这些都是骨筋膜室综合征的晚期表现。为了排除开放性骨折，要对皮肤进行仔细检查。皮肤损伤可能看似与骨折部位不相通，但当其出现在骨折部位附近且无法确定伤口的底部时，应将其视为开放性骨折，直至明确诊断（图1-7）。
图1-7 开放性骨折
A.前臂近端有一个未知深度的小伤口；B.同一患者的X线片显示伤口附近尺骨骨折
当严重肿胀时，骨折处可能会出现水疱，通常是由高剪切力所造成的。在骨折发生后6h，就可出现水疱，*晚可出现在伤后3周，但大多数水疱都在伤后24～48h出现。在关节脱位和骨科择期手术之后，也有可能出现水疱。水疱可呈透明，也可为血性。血性水疱表明表皮和真皮分离，预后较差（图1-8）。骨折后的水疱*常见于肘部、足部和胫骨远端等骨突起部位。对骨折的早期复位和固定可以减少
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