《肿瘤患者生殖保存》介绍了生殖保存的概念、历史、发展现状及意义，重点介绍了女性生殖保存的指征、伦理学问题及女性生殖保存技术和方法，对女性生殖道恶性肿瘤保留生育功能的治疗及治疗后的生育管理也做了详细的阐述。为保护女性恶性肿瘤患者的生育力免受疾病或放疗、化疗的损伤，患者先进行生殖保存咨询和心理支持，将肿瘤患者卵子或卵巢组织进行体外冷冻保存。肿瘤和肿瘤治疗也会损害男性生育力，《肿瘤患者生殖保存》还介绍了男性肿瘤患者的生育力保护相关内容，介绍了人类精子库这一成熟的技术平台，以及贯穿于男性肿瘤患者整个治疗周期的生育力保护技术和方法。对于恶性肿瘤患者，实施生育力保护是保留生育力的重要环节，临床医生应结合疾病预后和患者的生育意愿，按照不同人群、疾病特点和技术实施时间制订相应的生育力保存策略。

第1章绪论
　　在现代医学发展的时代背景下，人类不仅可以延长寿命，也能有效应对各种疾病的挑战。然而许多疾病、医疗过程及意外事故，会使人类的生殖能力受到严重威胁。生殖保存是指使用药物、手术或辅助生殖技术等方法，为存在不孕不育风险的成人或特殊人群提供帮助，保护其生殖内分泌功能，并获得遗传学后代。
　　生殖保存的应用范围非常广泛。对于女性来讲，各种盆腔及宫腔手术可能造成瘢痕子宫、宫腔粘连，降低妊娠安全性；卵巢肿瘤的剥除、电凝止血、输卵管切除等会影响卵巢血供，降低卵巢储备，甚至造成早发性卵巢功能不全；随着医疗水平的提高，许多年轻女性肿瘤患者的生存期延长，但是大剂量的放疗或化疗使得生殖功能明显减退甚至丧失。此外，炎症、自身免疫性疾病、遗传、外伤、精神心理因素等也影响着女性的生殖健康，这使得越来越多的女性希望可以保存生育功能或内分泌功能。男性生育力保存（male fertility preservation，MFP）是指通过冻存男性精子或睾丸组织，以期预防未来生育风险，并借助辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）*终达到生育的目的，适用于有生殖保存需求的男性和有不育风险的人群，为男性在接受可能影响生育力的治疗或暴露前保存生育力，*大限度地降低无可用精子的风险。
　　因此，生殖保存对于保护人类的生殖能力和生育力具有重要意义。为解决这一问题，生殖保存技术应运而生，旨在保护个体的生育力，使其在需要时能够获得健康的后代。随着医学技术的不断发展和人们对生殖健康的关注度提高，生殖保存成为一个备受关注的话题。本书将重点探讨生殖保存的意义、方法与挑战，并对其未来发展进行展望。
　　一、生殖保存的发展
　　生殖保存的历史可追溯到19世纪末和20世纪初，*初的研究是关于动物冷冻和复苏的实验，这些实验为后来的人类生殖保存技术的发展奠定了基础。1986年美国**例人类精子冷冻案例被报道，自此以后，该技术得到了广泛应用，并逐渐发展成为一项成熟的辅助生殖技术。随着技术的不断发展，生殖保存的方法也在不断改进和完善。目前，许多国家和地区的医疗机构已经开始为肿瘤患者提供生殖保存服务，其中包括精子冷冻、卵子冷冻、卵巢冷冻、睾丸冷冻、胚胎冷冻、卵巢移植等技术，子宫移植仅在少数技术先进的国家开展。
　　在我国，生殖保存的需求仍未得到广泛关注，卵巢组织冷冻保存仅在个别机构实验性地开展，尚无统一的标准化流程和评价体系，但生殖保存理念日益得到重视。自2006年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）与美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）联合发表肿瘤患者生育力保存指南以来，英国、澳大利亚、日本等国先后发布了生殖保存指南，旨在通过生殖保存技术为肿瘤等疾病康复者的生育需求和生殖健康提供保障和希望。2020年5月我国*次发布了《中国女性肿瘤患者生育力保护及保存专家共识》，其后中国医师协会生殖医学专业委员会、中华医学会生殖医学分会先后推出了中国男性生育力保存专家共识及生育力保存中国专家共识等，我国生殖保存领域进人了新时期。
　　二、肿瘤患者生殖保存现状
　　对于肿瘤患者，生殖保存技术的应用历史相对较短。在过去的30年中，年轻的恶性肿瘤患者获得了较高的生存率，甚至达到了80%～90%，但手术及放化疗是把双刃剑，在治疗肿瘤的同时，也可能给患者带来生育及生殖内分泌功能的丧失，越来越多的患者关心并咨询生殖保存相关问题。
　　肿瘤患者生育力损伤或丧失可以来自肿瘤和手术本身，也可以来自化疗、放疗及其他治疗对卵巢的毒性作用，放化疗可严重损害卵巢功能。化疗药物直接作用于卵巢颗粒细胞，诱导细胞凋亡；通过神经酰胺、Bax和Caspases介导卵母细胞染色体断裂及细胞质分裂，导致卵母细胞凋亡；可通过PI3K/PTEN/AKT信号通路，导致卵巢储备功能下降；并可通过损伤卵巢基质细胞，导致卵巢间质纤维化。有研究发现约1/3的女性患者在放化疗后卵巢功能衰竭（Meuleman et al.，2018）。卵母细胞和卵巢基质对放疗高度敏感，可诱导卵母细胞凋亡，导致原始细胞池耗竭；放疗还可诱导卵泡闭锁、加速卵泡凋亡，并导致卵巢血管损伤和间质纤维化发生。因而，保留生育功能的策略应是癌症治疗计划的一部分。
　　目前妇科肿瘤患者现行生殖保存方法如下。
　　（1）卵子及胚胎冻存：胚胎冻存是*为成熟的保留生育功能的方法，妊娠的累积成功率可高达60%（Liuetal.，2020）。但该技术不适于儿童及单身女性。该技术需要2～4周促排时间，以获取卵母细胞，这将会延迟癌症治疗，不适用于已开始化疗或恶性度高的肿瘤患者及对激素敏感的癌症患者，而卵母细胞冷冻保存及解冻技术尚不成熟（Ohara et al.，2022），临床应用局限。
　　（2）卵巢组织的冻存与移植：通过腹腔镜获得卵巢皮质进行冷冻，待肿瘤治疗完成后，再将冻存组织移植到患者体内，但该技术尚不成熟，冷冻是否存在损伤及移植缺血再灌注损伤等问题尚不清楚。Dolmans*次报道将卵巢组织移植后获得妊娠，但卵巢组织移植后试管婴儿成功率较低。
　　（3）垂体降调节对卵巢功能的保护：患者注射长效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）后2周左右会出现垂体降调节状态，导致卵巢缺乏促性腺激素刺激，处于静止状态，无卵泡募集、生长与排卵。
　　GnRHa可强效抑制性腺，被认为具有保护卵巢，避免化疗毒性的作用。一项前瞻性多中心研究显示，281名年轻乳腺癌患者于化疗前使用GnRHa，一年后卵巢早衰发生率低于未使用组，但也有不同的结论（Bertolino et al.，2019）。2018年ASCO对生育力保存指南更新建议：垂体降调节不能作为一种确切的生育力保存方法，原因是目前垂体降调节对卵巢的保护作用尚存在争议。在不具备辅助生殖技术或卵巢组织冷冻与移植技术的情况下，或者患者拒绝生育力保存的情况下，可考虑使用降调节方法减少放化疗对卵巢功能的影响。
　　（4）卵巢移位：作为保留卵巢功能的手术，将正常卵巢移位至盆腔放射野外，是避免术后卵巢放射损伤的有效方法。卵巢移位术适合于恶性肿瘤可能需要接受盆腔放疗，并有保留卵巢生理和生育功能的患者，建议年龄小于35岁、性激素水平正常者实施。但卵巢功能衰退、卵巢转移风险较高的患者是卵巢移位术的禁忌证。
　　男性肿瘤患者生殖保存的相关研究表明化疗药物可杀伤各级生精细胞，使男性精子数量减少和（或）精子活力下降，严重者可导致不育（Matsubayashi et al.，2018）。如何避免化疗所致生精功能损伤一直是人们研究的热点及难点。
　　对于化疗所致生殖功能保护的研究有以下几种。
　　（1）药物和细胞保护：激素类药物如GnRHa及GnRH抑制剂和雄激素拮抗剂、维生素C及维生素E等抗氧化剂等，可能会减轻化疗药物对性腺的损害，但目前未在临床
　　开展。
　　（2）化疗前冷冻精液：目前临床应用*多，由于精液冷冻储存技术的提高，以及生殖医学技术如体外受精技术的发展，大大提高了冷冻后精子的受孕率。
　　（3）生精干细胞移植：目前正在研究阶段，随着研究的深人，该技术可能成为生殖保存的一种较好方法。
　　总之，肿瘤患者生殖保护已从理论关注上升至实验研究及临床实践阶段，采取行之有效且安全性高的生育保护方案既是年轻肿瘤患者的迫切需求，也是肿瘤学家和生殖学家面临的紧迫问题，因而需要肿瘤学家和生殖学家的密切合作研究。
　　三、当前生殖保存技术和存在的问题
　　目前，生殖保存技术已经广泛应用于辅助生殖技术中，包括卵母细胞冻存、卵母细胞体外成熟培养（in vitro maturation，IVM）、体外授精（in vitro fertilization，IVF）、卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、胚胎冷冻、卵巢组织冻存、卵巢移植、子宫移植等，IVF和ICSI技术已经成为治疗不孕不育症和其他生殖问题的重要手段。对于未成熟卵母细胞获取，可通过直接卵巢穿刺或GnRHa短暂刺激后取卵获得。未成熟卵母细胞可先冻存，待使用时进行成熟培养，或体外培养成熟后进行玻璃化冷冻保存。而卵巢组织的冷冻与移植国际上尚无统一的标准，主要适用于年轻、疾病预后好、卵巢储备功能良好、先前未接受过化疗或放疗、抗肿瘤治疗后早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）发生风险高于50%的患者。移植时间需要与患者充分沟通，一般选择原发病完全缓解，距放化疗结束时间至少3～6个月。
　　对于男性患者，生殖保存技术应用相对较晚，但随着男性肿瘤治疗技术的不断发展和改善，越来越多的男性肿瘤患者能够在治疗过程中保存生殖能力。男性生育力保存采用何种方法取决于患者性成熟和睾丸发育程度。成人*选精子冷冻保存，对于青春期前儿童可通过手术获取的未成熟睾丸组织进行冷冻保存。精子冷冻是男性生殖保存的成熟技术，但未成熟睾丸组织冷冻保存仍在实验阶段，其临床价值未获证实。近年国内男性生殖保存领域取得重要进展，已建立超细麦管和超薄片法等冻融稀少（单）精子体系，并出生了健康子代，这些技术的发展为男性不育患者，尤其是严重少、弱、畸形精子症患者带来了福音。
　　生殖保存技术主要涉及冷冻的生殖细胞或组织得以长期保存，冷冻技术通过降低温度来减缓生物过程，并使用特定的保护液来保护生殖细胞和组织免受冷冻和解冻过程的损伤。冷冻组织的保存时间取决于技术和设备的先进程度和特定情况。因此，生殖保存在技术层面也存在一些挑战。*先，保存生殖细胞和组织需要适当的设备和专业知识，这限制了其在全球范围内的普及。其次，冷冻技术尚存在一定的风险，如细胞和组织的冷冻和解冻过程可导致细胞结构损伤等。
　　四、生殖保存涉及的其他问题
　　生殖保存的研究和应用涉及多个学科领域，包括生物学、医学、化学、物理学、心理学、医学伦理等。其中，生物学是*为基础的学科领域，为生殖保存提供了基本理论和方法，通过维护基因组、配子发生和受精过程的完整性，确保生殖健康和种群延续过程；医学为生殖保存提供了临床应用和实际操作技术，通过各种医疗手段，如药物治疗、手术干预、辅助生殖技术等，帮助患者达成生育愿望，并维护生殖健康；生殖保存主要通过使用化学物质实现，包括激素替代物、药物、抗氧化剂和其他化合物等，在此过程中，也离不开温度控制、辐射防护和磁场控制等。另外，生殖保存过程也需要心理干预，包括心理咨询和心理治疗等，同时应尊重患者的自主权和尊严，确保患者获得安全和有效的医疗服务，并避免任何形式的歧视和虐待。
　　当前，生殖保存技术也面临如下一些限制。
　　（1）成功率：生殖保存技术的成功率受到年龄、健康状况、治疗方案、医疗机构等诸多因素的影响。
　　（2）费用：生殖保存技术的费用较高，一些低收人家庭可能无法承担。
　　（3）可及性：一些生殖保存技术在一些地区或医疗机构中无法开展。
　　（4）伦理问题：一些生殖保存技术可能存在伦理和法律限制。
　　五、生殖保存未来的发展方向
　　随着科学技术的不断进步，生殖保存技术有望迎来更好的发展。新兴的技术和创新方法，如卵巢及睾丸组织冷冻和细胞再生技术，为更多个体提供了希望。此外，未来的研究将关注改进冷冻和解冻过程，以减少技术本身造成的损伤，提高保存效果。生殖保存技术的发展将为更多需要保护生育力的个体提供更广阔的选择和机会。
　　生殖保存技术未来的发展方向可能包括以下几个方面。
　　（1）创新技术的应用：如干细胞研究、再生医学和基因编辑等新兴技术的发展将为生殖保存带来新的突破。通过应用这些创新技术，个体的生殖细胞或

目录
第1章绪论1
一、生殖保存的发展1
二、肿瘤患者生殖保存现状2
三、当前生殖保存技术和存在的问题3
四、生殖保存涉及的其他问题4
五、生殖保存未来的发展方向4
第2章生殖保存的概念7
**节生殖保存的历史与发展7
一、生殖保存的历史及背景7
二、生殖保存相关概念8
三、生育力保存的研究现状11
四、生育力保存的局限性15
第二节人类生育力保存的意义17
一、保持人类的生育能力18
二、防止不孕不育19
三、避免年龄相关的生育力下降问题19
四、保障未来家庭完整20
五、保障个人生育权利及生育能力21
第3章女性生殖保存25
**节女性生殖细胞的发育25
一、卵母细胞的发生与发育25
二、卵泡的生长发育26
第二节影响女性生育力的因素27
一、年龄27
二、生活方式28
三、环境因素30
四、遗传因素31
五、疾病、医源性因素32
第三节女性生育力评估34
一、初始评估35
二、排卵评估35
三、卵巢储备功能评估36
四、盆腔解剖及输卵管通畅性评估37
第四节女性生殖保存的指征和伦理学问题39
一、需要进行女性生殖保存的类型39
二、女性生殖保存的指征42
三、女性生殖保存的伦理学问题44
四、女性生殖保存的伦理学问题解决方案46
第五节女性生殖保存技术和方法48
一、女性生育力保存的意义48
二、女性生育力保存的方法48
三、女性生育力保存技术的安全性49
第六节女性肿瘤患者的生育力保存50
一、肿瘤治疗对女性生育力的影响50
二、女性肿瘤患者生殖保存的MDT诊疗53
三、女性肿瘤患者生育力保存的方法、策略和时机55
四、女性遗传性肿瘤的生育力保存和助孕64
五、妊娠合并肿瘤患者的治疗66
六、女性肿瘤患者生育能力保存对肿瘤治疗和预后的影响67
七、肿瘤患者生育能力保存后的妊娠管理、结局和随访70
八、非肿瘤患者的生殖保护72
第七节女性生殖保存后恢复生育力的时机与方法76
一、女性生殖保存后恢复生育力的时机76
二、女性生殖保存后恢复生育力的方法79
第4章男性生殖保存84
**节男性肿瘤患者生育力保护概述84
一、男性生育力保护工作开展的必要性84
二、人类精子库简介86
三、加强男性肿瘤患者生育力保护其时已至、其势已成87
第二节男性肿瘤患者的生育力保护91
一、肿瘤本身和肿瘤治疗对男性生育力的影响92
二、男性肿瘤患者生育力保护97
三、儿童和青少年男性肿瘤患者的生育力保护103
四、男性肿瘤患者生育力保护的现状104
第5章女性生殖道恶性肿瘤保留生育功能的治疗110
**节宫颈癌保留生育功能的手术治疗110
一、宫颈锥切术111
二、宫颈根治性切除术111
第二节上皮性卵巢肿瘤保留生育功能的手术治疗112
一、不同类型卵巢上皮性肿瘤进行保留生育功能手术的决策依据113
二、上皮性卵巢肿瘤保留生育功能手术的指征与禁忌证117
三、上皮性卵巢肿瘤保留生育功能手术方式120
四、卵巢肿瘤保留生育力术中技巧121
五、围手术期管理125
第三节非上皮性卵巢肿瘤保留生育功能的手术治疗129
一、背景129
二、非上皮性卵巢肿瘤保留生育功能手术130
三、非上皮性卵巢肿瘤保留生育力功能手术后生育力保护方法134
四、非上皮性卵巢肿瘤保留生育功能手术后*佳妊娠时间136
第四节子宫内膜癌保留生育功能的手术治疗137
一、子宫内膜癌概述137
二、子宫内膜癌保留生育功能的意义139
三、保留生育功能的指征140
四、治疗前评估143
五、宫腔镜在早期子宫内膜癌诊断中的作用144
六、治疗方案选择145
七、治疗管理及随访149
八、保留生育功能治疗中的特殊情况151
九、分子分型在保育治疗中的应用152
第6章恶性肿瘤治疗后生育的管理161
**节宫颈癌保留生育功能治疗后生育的管理161
一、宫颈癌保留生育功能治疗后的随访161
二、宫颈癌保留生育功能治疗后的生育管理162
第二节子宫内膜癌治疗后的生育管理166
一、核心目标167
二、多学科诊疗的应用167
三、妊娠前评估和管理168
四、助孕策略169
五、妊娠期和围产期管理171
六、生育后管理172
七、保留生育功能治疗后的妊娠安全性173
八、复发后再次保留生育功能治疗的问题174
九、林奇综合征患者保留生育的管理174
十、总结175
第三节卵巢肿瘤保留生育功能治疗后的生育管理175
一、卵巢肿瘤保留生育功能治疗后的随访和生育力评估175
二、卵巢恶性肿瘤化疗期间的生育力保护176
三、卵巢恶性肿瘤治疗后妊娠时机的选择178
四、卵巢肿瘤生育力保存后的管理178
第7章展望182
一、男性肿瘤患者生殖保存的展望182
二、女性肿瘤患者生殖保存的展望184
缩略词表187