第一章 医院病案科室概述
病案科（medical record department）负责医疗机构的医疗档案管理，与医院各个部门存在广泛的联系，可以说是医院的医疗信息中枢。病案科每天都在接收大量的门（急）诊患者和住院患者的诊疗信息，并对其进行加工整理。根据规定，医疗机构必须建立病案管理部门，负责医疗信息的记录、收集、管理，以及病案的质量监控与持续改进，保证医疗信息工作的顺利进行。
第一节病案科室的职责
病案科室职责如下。
第一，贯彻执行国家卫生健康委员会（简称卫健委）颁发的有关法律法规和相关标准。病案管理人员需要不断学习增强法律意识，遵循有关病案信息管理的法律法规，收集、整理、保存医疗工作产生的医疗记录；组织医务人员学习有关的法律法规，监督检查医务人员及时完成病历书写，提升病历质量，获取完整、翔实的病案信息资料。
第二，紧密配合国家医疗改革，提供准确的病案信息和手术操作的分类编码。国家医疗改革规划正在稳步实施，医疗保险已在城市和乡村普及，医疗付费的病种管理、临床路径的实施以及国家卫生统计基础资料的收集，皆有赖于病案管理人员提供正确信息和编码，病案管理人员需要认真负责地对待相关信息。病案信息管理已成为“患者一医疗单位一医疗付费”之间的桥梁，是医疗改革中不可或缺的一环。
第三，贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定合理的内部工作流程，用图表方式表明工作流程。用以规范和约束工作人员，建立和谐统一的工作环境。
第四，明确制定病案科室每个岗位的工作描述包括工作名称、工作人员负责的部门工作、主要的工作目标、完成工作的标准、工作间的相互关系。用以明确岗位职责工作范围与其他工作的衔接、科室间的协作，有利于每个工作人员完成本职工作。
第五，负责病案资料的收集、整理归档、存储、借阅供应分类编码、质量监控、索引登记、随访登记、病历资料的复印或复制。要收集完整、翔实的病案资料，科学地加工管理，妥善保存病案资料，随时提供病案信息。
第六，为医院的医疗、临床、科研教学及社会需求提供信息服务。保证医院医疗、科研、教学、医院管理工作的顺利开展。以患者为中心，做好查阅病案的咨询，病案复印、复制服务。
第七，依法收集医疗统计数据，进行统计分析，并提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理。要求数据准确、及时，正确地反映工作成绩与存在的问题，协助领导决策。
第八，负责各种医疗记录表格的管理、审定，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源的浪费。
第九，参与病案管理信息网络的设计与建设，遵照《电子病历应用管理规范（试行）》推进电子病案的建设实施和质量监控。
第十，防止病案丢失、损毁、篡改被非法借阅使用，恪守职业道德，保护患者的隐私。
第十一，负责病案管理人员的专业培训，不断更新知识，提高人员素质和业务水平，跟进医疗改革步伐，培养适用人才。
第二节 病案科室管理的实施方法
一、工作计划
工作计划包括以下内容。
（一）确定目标并选择行动方向
这一过程首先要考虑的是目标问题。比如要达到什么目标，实现什么目的采取什么行动，怎样来完成等。在确定行动方案之前应周密思考，设计多个方案供医院选择。
（二）考虑实现目标的条件
提出一个关于未来预期环境的设想以及在这个环境中要达到的目标。例如，为完善病案控制系统，提高病案控制质量，根据现有的条件，对示踪系统的选择及管理采用什么方法、达到什么目标做出全面考虑。
（三）设计分级目标的方案
如果已确定目标是一个较高级的目标，那么，病案科应考虑是否能一次性地达标，并充分预测可能影响达标的因素。达到既定目标后，选择替换行动方案，并根据影响达标的因素鉴定替换行动方案的可行性，使之最终达到目标。例如，目标是使病案管理工作全部电子计算机化，实现“无纸病案”其目标是为了大量存贮信息，快速、准确地检索信息。影响这一目标实现的因素主要有两方面，一是病案科工作人员的专业水平和业务能力，二是电子计算机设备的质量。因此在为实现“电子计算机化的病案管理”这一目标时，所设计的行动方案必须是能够解决影响实现目标的不利因素，并能通过替换行动方案进一步排除干扰因素，最终实现既定目标。
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