《肝胆胰外科围手术期管理》由多名长期在肝胆胰外科围手术期管理和危重症治疗领域工作的专科医师结合临床实践经验并参阅大量文献完成。《肝胆胰外科围手术期管理》共11章，第1章介绍了加速康复外科的历史、现状、优势和内涵、面临的关键问题及挑战，以及腹腔镜和机器人系统在肝胆胰外科的应用。第2～4章从肝胆胰外科手术的手术前、手术中和手术后3个阶段阐述围手术期管理要点。术前期宣传教育、营养和重要脏器功能评估、术前准备，为手术成功创造*优条件。术中期除外科医师精准手术操作、应用微创技术等以减少手术创伤外，着重探讨术中循环、气道、体温及抗生素管理。术后期围绕监测、镇静、镇痛、液体治疗、营养管理和感染防治探讨术后管理要点，重点探讨专科特殊并发症的发现及处理。第5～9章从肝胆胰病理生理出发，分别探讨肝脏外科、胆道外科、胰腺外科的围手术期管理及加速康复外科的应用。第10章阐述了超声在围手术期管理中的应用。第11章介绍了肝胆胰外科围手术期护理要点。《肝胆胰外科围手术期管理》聚焦肝胆胰外科围手术期，贯穿住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的整个诊疗过程，力求围绕以患者为中心的诊疗理念进行临床路径及流程的全面优化。

第1章概述
　　围手术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的这段时间，包括手术前、手术中和手术后3个阶段。术前期主要是明确诊断，评估手术适应证、禁忌证，做好术前预处理，为手术成功创造*优条件。术中期除外科医师精准手术操作、应用微创技术等以减少手术创伤外，还包含麻醉优化等减少手术应激的措施。术后期主要是通过综合治疗，防治各种可能的并发症，恢复机体生理功能，促进患者早日康复。围手术期管理是为患者手术顺利恢复所做的一系列细致的工作，贯穿围手术期的整个过程，与加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念基本一致。
　　加速康复外科是外科领域的一个新理念和新治疗模式，它以循证医学证据为基础，在外科、麻醉、营养、护理、心理等多科室参与和协作下，通过一系列措施优化传统围手术期处理，减少患者围手术期的功能损伤，降低创伤的应激反应，减少手术并发症，缩短住院时间，促进患者术后加速康复。ERAS理念贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的整个诊疗过程，围绕服务患者为中心的诊疗理念进行临床路径及流程的全面优化。
　　**节加速康复外科的历史与现状
　　1994年心脏外科Engelman教授总结了冠状动脉劳路术后加速康复的组治疗措施，*早出现了快速通道外科（fast track surgery，FTS）的理念。1997年Kehlet教授报道了一组结肠癌切除术病例，多数患者在术后2d就能出院，而当时同类手术患者术后通常需要住院10d以上。Kehlet的研究证实术后镇痛、早期活动、早期进食等多种措施能减少术后并发症，加速患者术后康复，因此，Kehlet也被誉为加速康复外科之父。
　　2001年在欧洲成立了加速康复外科研究小组，并将FTS更名为ERAS，ERAS的侧重点由康复速度转为康复质量，当时的策略主要包括：①多学科协作；②多模式减少术后并发症及其他影响快速康复的因素；③强调循证医学证据；④医疗护理的持续改进。此后，ERAS在国际上被逐渐接受并推广应用，其应用范围也扩展到普通外科、妇科、泌尿外科、骨科、心胸外科等多个科室，并取得了较好效果。2005年ERAS研究小组发布了**个ERAS的临床共识，即《结肠切除手术应用加速康复外科专家共识》，推动了ERAS在全球的普及和规范化操作。
　　我国的ERAS开始于2007年，由南京军区总医院黎介寿院士*次将ERAS的概念引入国内，并率先在胃癌、结直肠癌患者中应用，为我国ERAS的发展奠定了基础。2015年我国在南京召开了**届ERAS全国大会，成立了加速康复外科协作组，发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》。2016年，由普通外科、麻醉科、心胸外科、神经外科等多学科联合发表《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》。2018年1月中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会联合发布了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）》《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：肝胆手术部分》《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）:胰十二指肠切除术部分》，*次提出了中国的ERAS实施指南，进一步促进了加速康复外科在我国临床实践中更为规范、健康地开展。
　　2010年，欧洲成立了ERAS学会，召开了欧洲**届ERAS学术大会。随后制定了结肠、直肠/盆腔、胰十二指肠切除等加速康复外科指南。美国加速康复外科学会于2013年成立，2015年召开了美国**届ERAS学术年会。2018年5月在瑞典召开了欧洲第四届ERAS大会，目前欧洲ERAS已发布了有关胃肠外科、骨科、肝胆胰外科、心胸外科、神经外科、妇科、泌尿外科、麻醉科等16个专家共识及指南。加速康复外科各专业委员会的成立及相应ERAS指南的发布、更新，促进了加速康复外科在全球广泛、深入推广应用，并在外科多个领域取得了很大的成功，极大地推动了加速康复外科的持续改进和发展。
　　第二节加速康复外科的优势和内涵
　　自1997年丹麦医生Kehlet*次提出ERAS理念以来，至今已20余年，随着麻醉技术、疼痛控制、微创手术及循证医学的不断发展，加速康复外科这一理念在外科和麻醉医师中被广泛接受。ERAS现已广泛应用于普通外科、心胸外科、泌尿外科、骨科等众多科室的手术中，并取得了期望的临床效果和经济效益。ERAS相较于传统模式，在减轻围手术期应激和炎性反应、减少免疫功能的损伤、促进器官功能恢复和经济效益等方面都具有巨大的优势。加速康复外科已具有非常广泛的效用，不仅可以减少手术患者术后并发症的发生率，减轻围手术期应激反应，而且可以促进器官和免疫功能的恢复，进而改善患者短期和长期的生存状态。
　　一、加速康复外科的优势
　　1.减轻围手术期应激反应患者在手术期间要经历如代谢改变、炎性反应等应激反应，这直接影响经历疑难手术后患者的生存状况。术后蛋白质流失、血糖升高、儿茶酚胺分泌、全身炎性应激及免疫抑制，这些反应严重影响患者的康复进程。应用糖皮质激素、镇痛药物，以及术前、术中、术后一些物理疗法等加速康复外科措施都可明显地减轻患者的手术应激反应。已有研究表明，术后硬膜外镇痛可避免应激引起的神经、内分泌、稳态改变或阻断交感神经相关的手术应激反应，减少术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症，早期下床活动，改善肠功能，缩短结直肠癌切除术后患者的住院时间。
　　2.保护机体免疫功能术后免疫功能下降并不少见，并与术后感染和肿瘤复发密切相关，这与上述手术应激、吸入麻醉药等有关。手术应激能抑制T细胞、B细胞、中性粒细胞及NK细胞功能，吸入麻醉药及静脉应用镇痛药能直接抑制NK细胞及白细胞的细胞杀伤功能。加速康复外科措施能减轻应激反应，通过优化麻醉方式及用量，达到保护免疫功能的效果。免疫功能的保护在术后早期可以恢复机体对循环肿瘤细胞的识别、杀伤能力，可能对恶性肿瘤患者具有潜在的好处，利于患者获得长期生存。
　　3.减少手术并发症及促进器官功能恢复加速康复外科要求患者在围手术期做好充分的身体准备，并改善围手术期的处理措施。一项对接受结直肠手术的患者进行ERAS方案的荟萃分析表明，当使用ERAS方案时，并发症发生率*高可降低50%。术后并发症与患者围手术期死亡率息息相关，并将影响患者长期生存状态。因此，减少术后并发症是影响术后患者预后的关键环节。已有研究结果显示，术后并发症的出现将很大程度减少患者的生存时间。加速康复外科中早期下床活动措施有利于肺功能恢复及减少下肢静脉血栓并发症。微创外科手术相较于开腹手术，可以有效减少切口相关并发症。加速康复外科措施中不同麻醉方式的选择则有助于患者心肺功能的恢复，减少并发症的发生，有助于肠道功能的早期恢复；有助于早期修复肠道屏障，调节肠道菌群；有助于早期恢复肠内营养。
　　4.缩短住院时间加速康复外科理念旨在加快术后康复，从而缩短患者住院时间，这十分符合医、院、患三方的利益，患者能够更快地恢复至正常生活状态。对医护人员及管理者而言，患者住院时间缩短，不仅可以减少床位需要量，提高床位轮转率，而且可以减少治疗费用。住院时间是评判康复效果的重要标准之一。已有研究表明，腔镜手术患者与开腹手术患者均能在ERAS的实施下受益，并缩短住院时间。因此，平均住院时间或中位住院时间广泛地应用于临床，作为评价加速康复外科临床疗效的关键指标。
　　5.延长生存时间加速康复外科可以加快患者康复出院速度，减少应激反应和术后并发症发生率，具有提高患者生存时间的长期优势。研究者可将加速康复外科更广泛地应用于延长患者生存时间及提高生命质量的后续研究中。在接受肝胆胰外科手术的患者中，个体化加速康复外科干预的实施结果显示，根据不同病情，施行加速康复外科后可缩短患者住院时间，延长生存时间。肿瘤或非肿瘤患者沿用加速康复外科处理策略后，患者生存时间延长和生活质量提高应视为加速康复外科重要的成果。
　　6.经济效益加速康复外科的广泛应用还带来了显著的经济效益。目前对临床新理念的经济学评价主要采用平均住院日、并发症发生率、二次入院率及死亡率等指标，而且在加速康复外科理念的广泛应用中，患者死亡数明显减少，并发症的发生率、二次入院率降低，患者住院时间缩短，这些都能直接产生经济效益，减少住院费用，节约医疗成本。因此加速康复外科理念既能节约医疗成本，又能使患者长期获益。然而，国内外对加速康复外科理念的长期效益研究较少，还有待更多的多中心大宗病例随访研究。
　　二、加速康复外科的内涵
　　加速康复外科是一种围手术期策略转变，是结合麻醉方法、手术方式和疼痛控制等的一种多模式、多学科联合的手术患者管理方法，是将外科、麻醉、护理等学科的研究证据有效整合的一种集成创新理念。加速康复外科通过优化术前、术中、术后的处理措施，减轻围手术期应激反应，促进器官功能恢复，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，加速患者康复，延长生存时间，以达到患者的*优化治疗。宏观上，加速康复外科整合多学科专业领域，以*优化的方式将它们糅合在一起，互相协调，扬长避短，发挥*大效益。微观层面，加速康复外科相关的病理生理学机制同样十分复杂，机体免疫功能的变化，细胞组织因子的释放及作用，炎症反应的发生，循环系统内肿瘤细胞的生存，甚至一些新辅助治疗方法如化学治疗、放射治疗、靶向治疗等与加速康复外科的病理生理的内在联系了解得还不够深入，后续还需要将临床与基础医学相结合进行深入研究。
　　第三节加速康复外科的关键问题及挑战
　　近几年，在医务工作者和医院管理者的大力推动下，加速康复外科进入了蓬勃发展阶段，表现在理念的普及，患者获益逐渐得到认可，参与学科与单位逐步增多，相关领域高质量论文产出量增加，不断吸引高质量的临床研究。但是，加速康复外科作为一种新理念、新技术，在发展及推广过程中不可避免地会存在问题，遇到挑战。
　　一、加速康复外科的一些关键问题
　　1.加速康复外科理念与集成创新所谓加速康复外科的集成创新，是指以患者为中心，强调外科、麻醉、护理、康复等多学科的协作与集成，有效整合各个专业领域优势，以达到*有利于且*快帮助患者康复目的的一种创新理念。加速康复外科集成创新的目的是有效集成各种学科研究证据，*终产生“1+1>2”的作用和效果。同时，在实施加速康复外科集成创新中，医院的管理、协调和组织也发挥着重要作用，在医院管理部门的统筹领导下，各个专业整合为一个临床系统，共同协作，发挥*大效能。
　　2.探索加速康复外科评价标准目前部分医务人员仍将缩短患者住院时间视为加速康复外科的唯一目标，但加速康复外科的目的，不能简单地认为是缩短住院时间，它只是加速康复外科为患者带来众多益处的其中之一，住院时间的缩短，表明患者器官功能恢复好，在术后较短时间内便能达到出院标准，是衡量手术者和外科康复技术的指标之一。目前国际上认可的加速康复外科的临床意义是可以将医疗效率提高30%，即能缩短30%的住院时间。已有研究表明，加速康复外科不仅能缩短住院时间，还能减少术后并发症的发生率，降低二次手术率和再入院率。因此，加速康复外科的评价标准不能简单地局限于缩短住院时间，还应进一步探索更加适合的评价体系。
　　3.加速康复外科关注度不够加速康复外科的推广问题亟待解决，主要原因是其受到传统观念和习惯的束缚。目前，国内在黎介寿院士的带领下，加速康复外科正在不断向前发展，但影响其发展速度的主要阻碍便是传统观念和习惯。如术前肠道准备、麻醉方式、术中温度控制、术后进食及镇痛策略等。目前外科病房中大部分患者仍会采用“术后去枕平卧6h”这一传统方式，是为了防止脊椎麻醉（俗称腰麻，又称蛛网膜下腔阻滞）术后脑脊液外漏导致术后头痛而采取的预防措施，但随着麻醉方式的改变，这种措施应该被摒弃，因为它会增加患者术后排痰不佳、下肢静脉血栓形成的风险。已有研究表明，术后早期下床活动，很大程度上能减少患者发生下肢静脉血栓的发生率，从而降低致死性肺栓塞的风险。

目录
第1章 概述 1
**节 加速康复外科的历史与现状 1
第二节 加速康复外科的优势和内涵 2
第三节 加速康复外科的关键问题及挑战 4
第四节 腹腔镜和机器人系统在肝胆胰外科的应用 6
第2章 手术前和手术中患者的管理 9
**节 手术前宣传教育 9
第二节 手术前营养评估 9
第三节 手术前重要脏器功能评估 10
第四节 手术前准备 15
第五节 手术中患者的管理 17
第3章 手术后患者的管理 21
**节 术后监测 21
第二节 手术后镇静 23
第三节 围手术期镇痛 25
第四节 术后液体治疗 27
第五节 术后营养管理 28
第六节 术后感染防治 36
第七节 其他ERAS 相关策略 40
第4章 术后并发症管理 42
**节 感染 42
第二节 吻合口瘘 43
第三节 围手术期器官功能不全 44
第四节 心血管系统并发症 45
第五节 呼吸系统并发症 46
第六节 急性肾损伤 48
第七节 胃肠功能障碍 51
第八节 腹腔出血 55
第九节 肝功能不全 56
第十节 神经系统并发症 58
第5章 肝胆胰病理生理 60
**节 肝脏病理生理 60
第二节 胆道病理生理 62
第三节 胰腺病理生理 64
第6章 加速康复外科在肝脏外科的应用与探索 67
**节 肝脏手术术前准备 68
第二节 肝脏手术术中管理 74
第三节 肝脏手术术后管理 77
第四节 肝脏手术术后常见并发症及处理 80
第五节 围手术期急性肝衰竭 84
第六节 肝细胞肝癌的围手术期辅助治疗 87
第七节 肝移植术围手术期管理 89
第八节 肝移植供体的选择和管理 94
第7章 胆道疾病围手术期管理 103
**节 胆道手术术前准备 103
第二节 胆道手术术中、术后管理 109
第三节 胆道手术后并发症处理 111
第四节 急性梗阻性化脓性胆管炎 113
第五节 胆道肿瘤的辅助治疗 115
第8章 加速康复外科在胰腺外科的应用与探索 117
**节 胰腺癌微创手术 117
第二节 胰腺癌手术后的加速康复 120
第三节 胰腺癌ERAS具体策略 122
第四节 胰腺手术术后并发症管理 134
第五节 胰腺癌围手术期辅助治疗 136
第六节 可切除胰腺癌的新辅助治疗 140
第9章 梗阻性黄疸的围手术期管理 143
**节 胆汁的生理作用及还纳的重要性 143
第二节 胆汁引流对梗阻性黄疸肝再生的影响 146
第三节 梗阻性黄疸与肝血流的关系 147
第四节 经皮经肝胆管置管引流术的术后管理 148
第五节 梗阻性黄疸的ERCP治疗 149
第10章 肝胆胰外科围手术期的超声应用 151
**节 超声影像学的基本原理 151
第二节 肝胆胰外科疾病的术前超声影像学诊断 158
第三节 术中超声在肝胆胰外科的应用 168
第四节 超声在肝胆胰外科术后评估的应用 178
第11章 肝胆胰外科围手术期护理 184
**节 手术前护理管理 184
第二节 手术后护理管理 185
第三节 加速康复外科术后护理管理 186
第四节 重症监护有创管路的管理 187
第五节 肝胆外科患者各种有创治疗护理 201
第六节 各种常见手术并发症的护理 203
主要参考文献 207