**章心力衰竭
**节心力衰竭概述
心力衰竭（简称心衰）是由任何结构或功能性的心脏异常所引起的影响心室灌注或搏血能力的临床综合征。
【病因】
（一）基本病因
1.原发心肌损害，导致心肌丧失及其间质异常。
2.心脏压力负荷和（或）容量负荷过度。
3.心脏舒张充盈受限。
（二）常见诱发因素
1.感染，尤以肺部感染为*常见诱因。
2.体力活动过度和情绪激动。
3.妊娠和分挽。
4.输液过多和（或）过快。
5.心律失常，既可作为病因，亦可作为诱发因素。
6.电解质紊乱和酸碱平衡失调。
【临床类型】
根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），分为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心力衰竭（heartfailure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）□根据心力衰竭发生的时间、速度，分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。根据心力衰竭发生、发展过程，分为4个阶段（表1-1），旨在强调心力衰竭重在预防。美国纽约心脏学会（New YorkHeart Association，NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表1-2），常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
第二节慢性心力衰竭
【诊断和评估】
心力衰竭的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室
检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心力衰竭的诊断流程见图1-1。
（一）常规检查
1.心电图所有心力衰竭及怀疑心力衰竭的患者均应行心电图检查，明确心率、心律、QRS波形态和宽度等。
2.胸部X线检查可提供肺淤血/水肿及心脏增大的信息，但胸部X线片正常不能除外心力衰竭。
3.生物标志物①脑钠肽（BNP）或N端脑钠肽原（NT-proBNP）：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时通常可排除急性心力衰竭；BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心力衰竭。②心肌肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）:用于心力衰竭患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。③反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15等也有助于心力衰竭患者的危险分层和预后评估。
4.超声心动图评估心脏结构和功能的*选方法。
5.实验室检查如血常规，以及血钠、血钾、血糖、肌酐或估算肾小球滤过率（eGFR）、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素等检测为心力衰竭患者的初始常规检查。
（二）特殊检查
1.心脏磁共振成像（MRI）是测量左、右心室容量，质量和射血分数的“金标准”。
2.冠状动脉造影适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者；合并有症状的室性心律失常或有心搏骤停史的患者；有冠心病危险因素，无创检查提示存在心肌缺血的心力衰竭患者。
3.心脏计算机断层扫描（CT）对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心力衰竭患者可考虑行冠状动脉CT以排除冠状动脉狭窄。
4.负荷超声心动图运动或药物负荷超声心动图可用于心肌缺血和（或）存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。
5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像可用于诊断心肌缺血，判断心肌存活情况。
6.心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心力衰竭患者。
7.6分钟步行试验用于评估患者的运动耐力。6分钟步行距离<150m为重度心力衰竭，150～450m为中度心力衰竭，>450m为轻度心力衰竭。
8.有创血流动力学检查右心导管和肺动脉导管检查适用于评估重症心力衰竭患者、肺动脉高压患者等。
9.心肌活检适用于临床怀疑心力衰竭是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断的患者。
10.基因检测对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病、致密化不全心肌病等患者可考虑行基因检测。
11.生活质量评估运用心理学量表，对心理健康、躯体
健康和社会功能等进行多维度量化评估。
【预防】
建议对所有患者进行临床评估以识别心力衰竭危险因素，有助于延缓或预防心力衰竭的发生。
1.对心力衰竭危险因素的干预控制高血压、血脂异常、糖尿病、其他危险因素（如肥胖、吸烟、饮酒），检测利钠肽水平以筛查心力衰竭高危人群。
2.对无症状性左心室收缩功能障碍的干预所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心力衰竭发生，**使用血管紧张素转换酶抑制药和P受体阻滞剂。
【慢性HFrEF的药物治疗】
慢性HFrEF的治疗目标是改善患者临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括去除或缓解基本病因、去除诱发因素、改善生活方式。
（一）利尿药
1.适应证有体液潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿药。
2.禁忌证①从无体液潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿药的禁忌证；③过敏或存在不良反应。
3.不良反应如电解质丢失、低血压、肾功能恶化及高尿酸血症等。
（二）肾素-血管紧张素系统抑制药
1.血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin convertingenzyme inhibitor，ACEI）
（1）适应证：所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
（2）禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：①血肌酐〉221pmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml/（min？1.73m2）;②血钾>5.0mmol/L;③症状性低血压（收缩压<90mmHg）（1mmHg=0.133kPa）;④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
（3）不良反应：①肾功能恶化；②高钾血症；③低血压；
④干咳；⑤血管神经性水肿，发生血管神经性水肿的患者终生禁用ACEI。
2.血管紧张素n受体阻滞药（angiotensinII receptor blocker，ARB）
（1）适应证：**作为不能耐受ACEI的HFrEF患者的备选药。
（2）禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
（3）不良反应：包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
3.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptor-neprilysin inhibitor，ARNI）
（1）适应证：同ACEI，可减少心力衰竭的发病率及死亡率。
（2）禁忌证：重度肝损害（Child-Pugh分级C级）、胆汁性肝硬化和胆汁淤积患者禁用；其余禁忌证同ACEI/ARB。
（3）不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。
（三）P受体阻滞剂
1.适应证病情相对稳定的HFrEF患者均应使用p受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
2.禁忌证心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/分、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。
3.不良反应①心衰恶化，液体潴留加重；②心动过缓和房室传导阻滞；③低血压。
（四）醛固酮受体拮抗药
1.适应证HFrEF患者。
2.禁忌证①肌酐>221pmoL/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml/（min？1.73m2）;②血钾〉5.0mmol/L;③妊娠妇女。
3.不良反应主要是肾功能恶化和高钾血症；螺内酯可引起少数男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性，使用特异性高的依普利酮可明显减少此副作用。
（五）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂
1.适应证对于有症状的HFrEF患者，无论是否合并糖
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