**章 感知危险：慢性和急性继发性压力
研究表明，倦怠一旦发生，便会导致一系列的治疗错误，并且很难恢复。因此，防止倦怠发生而不是等它发生后尝试补救，这一点很重要。
——玛莎??莱恩汉（Marsha Linehan），边缘性精神障碍的认知行为治疗
不要相信那些试图安慰你的人。他们声称自己生活在一种简单而平静的言语世界中，似乎不受外界干扰。他们的话语看似无害，甚至可能偶尔为你带来一些慰藉。然而，这种安慰往往是表面化的。事实上，他们的生活也有很多困难和悲伤，甚至远不如你。否则他们永远无法找到（可以安慰你的）话。
——赖内??马利亚??里尔克（Rainer Maria Rilke），《给青年诗人的信》（Letters t?? a Y??ung P??et）
平静的大海造就不了熟练的水手。
——非洲谚语
无法回避这样一个现实：作为临床工作者，我们有着真实且持续的压力。在许多情况下，压力源不可能消除，因为这是临床工作者这一角色所固有的。临床工作者的使命就是在充满冲突、不确定性、不踏实感和不稳定的时刻服务群众。人们不会在充满力量、自信、平静和目标明确的时候给我们打电话，让我们知道他们做得有多棒，感觉生活有多舒适，他们能够多么轻松地应对压力。当然，我们的许多来访者都会达到这种状态，但也有一些来访者在我们的关怀下始终未能找到自己的归宿。临床工作就是要应对慢性和急性的压力，而且并不总能看到努力的全部成果。此外，我们所处的“后疫情”时代也给我们带来了更大的压力、焦虑和不确定性，包括我们自己的世界、来访者的生活及我们的生活。当人们意识到自己的压力和焦虑程度增加时，他们会求助于临床工作者，以寻求内心的平静和对待事物的其他视角。有道德的临床工作者必须扪心自问“此时此刻，我需要付出多少？”
应对临床工作中的固有压力，是做好工作和保持身心健康的关键。当然，临床工作者可以选择多种方式来应对慢性和急性继发性压力，尤其是在当今精神卫生领域环境下。一方面，忽视必须面对的问题或只是一味地迎难而上，可能会给个人和职业生涯带来灾难性的后果。简而言之，忽视压力管理是不道德的行为。另一方面，知识和成熟度可以帮助我们从心理上应对那些不可避免的压力，使我们能够充分利用作为医务工作者的一切资源。有压力本身并不是一个道德问题，但作为一名专业人士，我们是否及如何应对压力和潜在的倦怠，很可能涉及职业道德。如果我们要承担这样的任务，就必须对慢性和急性继发性压力的本质有一个基本的认识。
慢性继发性压力
小说《露西??本丁奇案》（The Case ??f Lucy Bending）中精神科医生关于职业风险的感慨，对于现实生活中的所有临床工作者来说，都是不争的事实：
大多数外行人都认为精神科医生会在他人问题的重压下崩溃。然而，西奥多??莱文（The??d??re Levin）医生持有另一种观点。他担心精神科医生的内在活力会逐渐流失。它被耗费在同情、理解及治疗和帮助他人创造完整生活的执着需求上。他们总是从外部观察他人的生活，始终扮演着旁观者的角色。然后有一天，他们可能突然醒来，发现自己已经空虚枯竭。（Sanders，1982，p. 42）
问题在于，对于许多从事临床工作的人来说，职业倦怠的原因往往是隐蔽且不易察觉的，以至于在造成巨大伤害之前我们都没注意到它们。它们缓慢地积累，有时几乎悄无声息。传播理论家马歇尔??麦克卢汉（Marshall McLuhan）曾提出这样一个问题：如果浴缸的温度每十分钟上升一度，洗澡者怎么知道什么时候该尖叫呢？（McLuhan，出处不明）。如今，私人执业的需求、诉讼的威胁、财务需求、不规范的心理机构/临床环境、全球暴力行为和患者创伤发生率的增加、系统性和压迫性的制度、后疫情工作世界的现实、气候灾难，以及普遍增加的焦虑和愤怒，这些只是临床工作者必须承受压力中的一小部分。长期的压力可能会削弱我们的能力，使我们无法随时获取和提供我们所熟知的对来访者非常有帮助的东西，即同理心和情感支持（Viv??l??，??wen，& Frazer，2022）。
在杰弗里??科特勒（2022）的整个职业生涯中，也许没有人能够比他更雄辩、更令人信服地论述临床工作者所面对的挑战和收获的乐趣。例如，在他的**著作《心理治疗师之路》（??n Being a Therapist）中，他提出了一些较为中肯的观点：
接受任何一个来访者，都意味着要对他做出巨大的承诺，这种承诺可能持续数年甚至一生。其中会有特别亲密的时刻，也会有非常艰难的时刻。来访者有时会崇拜你，有时会蔑视你，有时会辱骂你，有时会玩弄你，有时会想要吞噬你。在这一切之中，无论你自己的生活发生了什么——疾病、生老病死、喜悦、失望——你都必须陪伴在来访者身边，随时候命。（p. 8）
当来访者突然结束治疗时，我们不要假装没有受到伤害。很显然，我们可以编造一些诸如“原始防御”或“抗拒”的借口，甚至我们自己也会相信这些借口，也许转介人也会买账，但内心深处有一个微弱的声音在说“你搞砸了”。如果这种情况发生在一周内，而在这一周内我们又有太多的预约被取消，那么我们就会陷入严重的自我怀疑之中。（p. 11）
我们这个职业的主要危险是自恋地相信自己与众不同。在工作中，我们每天花费八小时指挥互动、提问、控制、对抗、培养，甚至在适当的时候进行总结。然而，当我们发现自己在家里或与朋友在一起，也像其他人一样渴望被倾听时，我们的内心世界可能会突然受到冲击。（p. 17）
鉴于以上几点及无数其他因素，加之所有临床工作者有时都会陷入负面的自我怀疑，我们有必要对慢性继发性压力（如职业倦怠、同情疲劳）进行更深入地了解；只有这样，我们才能在临床工作中进行自我理解和自我关怀。因此，考虑到*近积极心理学在提高临床工作者心理韧性方面的贡献，在重点讨论自我关怀方案的制定、将正念技巧纳入日常工作的潜在益处及研究自我意识的过程之前，对职业倦怠和急性继发性压力[或替代性创伤后应激障碍（PTSD）]进行快速总结是有益的。
职业倦怠的定义和原因
心理学家赫伯特??J. 弗洛伊登伯格（Herbert J. Freudenberger）在1974年发表的学术期刊文章《员工倦怠》（Staff Burn-??ut）中*次提出了“职业倦怠”一词，该文章对纽约市圣马克免费诊所志愿者的压力反应进行了研究。弗洛伊登伯格敏锐地认识到，职业倦怠是一种*特的现象，其特征是精力、生产力和工作成就逐渐耗尽。然而，弗洛伊登伯格提出的这一*特的职业倦怠概念的必要性因其实用性而受到质疑。反对职业倦怠的观点认为，职业倦怠指标在抑郁症和焦虑症的临床表现中得到了更好的解释。虽然医疗保健专业人员在压力反应中的表现和症状是无可争议的，但对职业倦怠持怀疑态度的人认为，创造一个术语并制定预防或减轻职业倦怠的干预措施，是在不必要地混淆问题。当然，过去40年来大量的研究已经帮助该领域正确理解了职业倦怠这一*特而重要的概念。毋庸置疑，职业倦怠可能会导致焦虑、抑郁和创伤症状，但它是一种*特的概念，如果临床工作者在慢性职业倦怠成为现实之前采取预防措施，就不一定会导致消极的心理健康。
如今，职业倦怠被视为对个人福祉的一个重大威胁，尤其是在服务相关领域。美国心理学会将其定义为：
身体、情感或精神疲惫，伴随动力减退、工作表现下降及对自己和他人的消极态度。它源于高强度的工作，特别是那些涉及极端和长时间的体力/脑力消耗或过重负担的工作，直到使个体感受压力和紧张，*终产生不良影响。
对职业倦怠的持续研究，无形中承认了它对从事治疗和助人行业的工作者来说是“合理”的。职业倦怠领域的先驱克里斯蒂安??马斯拉赫（Christian Maslach）和她的同事苏珊??杰克逊（Susan Jacks??n）将职业倦怠视为一种“综合征”，并开发了被广泛认可的职业倦怠量表，即针对人类服务工作者的马斯拉赫职业倦怠量表（Maslach & Jacks??n，1981）。该量表将职业倦怠概念化三种特征，并对其进行测量。
??情绪耗竭：指因工作而情绪透支、精疲力竭的感觉。
??去个性化：指对自己的服务、护理治疗或指导的接受者毫无感情和人情味。
??个人成就感降低：指工作能力和个人成就感下降。
临床工作者在感到精疲力竭时，可能会采取防御机制，减少对来访者的同情和支持，以此来维持自己的情感能力。这反过来又会对他们护理的对象产生负面影响（Viv??l?? et al.，2022）。研究表明，导致临床工作者职业倦怠的因素有很多，包括：
??缺乏工作主导权；
??临床工作的性质和强度；
??临床工作者的反移情反应；
??缺乏监督支持；
??临床工作者的心理健康史。（Yang & Hayes，2020）
鉴于此，寻找有效的应对策略来提高工作效率，平衡个人日程中不同类型的临床病例的数量，在工作中获得积极且持续的支持，寻求个人心理咨询及与所治疗的来访者群体建立情感距离，这些都可能有助于*大限度降低慢性职业倦怠的风险。
多年来，对职业倦怠这一主题的持续关注和研究，为我们提供了一种综合的方式来审视临床工作者在工作中所承受的情绪压力。新的研究成果也为我们提供了预防职业倦怠和对医护人员进行干预的系统方法，但前提是临床工作者及其工作系统允许这些成果变成行动。这在实践中是非常具有挑战性的，这一点可以从以下事实中得到证明：尽管研究人
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