本书共分6章，包括概述、病历书写规范内容与格式、日间病历书写规范、各种检查（治疗）报告单书写规范与要求、病历医疗质量评定标准与病案管理，同时还附录了相关代码表等。为适应卫生法律、法规对病历要求的新变化，受湖南省卫生健康委员会委托，湖南省医学会病案管理与质量评价专业委员会组织相关专家，根据国家卫生健康委印发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》和《电子病历基本规范（试行）》，2018年《医疗质量安全核心制度要点》等相关文件，按照科学、规范、适宜和可操作的原则，在原《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》基础上重新编写湖南省《病历书写规范》，对病历书写、管理要求进行了更新，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进湖南省乃至全国医疗机构和医务人员进一步规范和记录诊疗行为，提高医疗质量和技术水平。

1 概述
1.1 规范病历
1.2 病历书写基本规定
2 病历书写规范内容与格式
2.1 门急诊病历
2.1.1 门诊病历
2.1.2 急诊（留观）病历
2.2 住院病历
2.2.1 住院病案首页
2.2.2 人院记录
再次或多次入院记录
2.2.3 病程记录
首次病程记录
日常病程记录
术后首次病程记录
交（接）班记录
转科及接收记录
2.2.4 疑难病例讨论纪要
2.2.5 阶段小结与住院超30天讨论记录
2.2.6 抢救记录
2.2.7 操作记录
有创诊疗操作记录
介入诊疗（手术）记录
2.2.8 会诊记录
……
6 病案管理
附录