无规矩不成方圆。规章制度是医院管理工作的准绳和基础,是医院全体员工共同遵守和履行的规范和责任。高州市人民医院将建章立制与医疗业务高度融合，形成了一批符合国家医改发展方向又具地方医疗行业特点的行之有效的制度体系,让全体人员在工作中有章可循、有规可依。
《医疗管理制度分册》共十个章节，结合医院全流程管理，涵盖了医疗质量安全管理、门急诊、住院、重症、医技、手术等工作制度内容。本分册在2020版等级医院评审标准的基础上，通过不断摸索、反复实践,最终制定的更为全面、严谨、实用的管理制度。修订后的工作制度内容更科学,更具有可操作性,能进一步提高医院的医疗质量安全管理水平,促进人性化、精细化管理。
第一章 各委员会工作制度 1
一、医疗质量管理委员会工作制度 1
二、医学伦理委员会工作制度 6
三、医院感染管理委员会工作制度 14
四、传染病管理委员会工作制度 15
五、临床用血委员会工作制度 15
第二章 核心制度 18
一、首诊负责制 18
二、三级查房制度 20
三、会诊制度 27
四、值班和交接班制度 32
五、分级护理制度 35
六、疑难病例讨论制度 38
七、危急重症患者抢救制度 41
八、术前讨论制度 48
九、死亡病例讨论制度 51
十、查对制度 54
十一、手术安全核查制度 62
十二、手术分级管理制度 67
十三、新技术和新项目准入制度 76
十四、危急值报告制度 85
十五、病历管理制度 95
十六、抗菌药物分级管理制度 98
十七、临床用血安全管理审批制度 99
十八、信息安全管理制度 103
第三章 公共部分 105
一、入院、出院、转科、转院流程管理制度 105
二、医嘱制度 111
三、医学诊断证明管理制度 113
四、医疗技术临床应用管理制度 116
五、医师医疗技术资质授权管理制度 139
六、临床诊疗指南、共识与操作规范管理规定 158
七、患者参与医疗安全规定 160
八、患者评估管理制度 161
九、POCT工作管理制度 169
十、医疗风险管理制度 177
十一、医疗质量安全预警及干预制度 184
十二、不良事件管理制度 188
十三、抢救资源应急调配使用制度 193
十四、医疗总值管理制度 197
十五、医师外出会诊及外院专家会诊管理制度 199
十六、医患沟通制度 208
十七、医疗知情告知谈话制度 212
十八、患者的权利和义务 217
十九、人体器官捐献管理制度 221
二十、医疗纠纷管理制度 226
二十一、对口帮扶工作制度 229
二十二、规培结业年轻医师培训制度 234
二十三、进修学习管理制度 237
二十四、医师定期考核工作制度 241
二十五、医药技术人员三基三严培训考核制度 246
二十六、应急管理制度 247
二十七、突发公共卫生事件报告制度 255
二十八、应急物资和设备管理制度 258
二十九、应急信息报告和信息发布工作制度 260
三十、应急预案管理制度 263
三十一、感控分级管理制度 265
三十二、感控监测及报告管理制度 268
三十三、感控标准预防措施执行管理制度 271
三十四、感控风险评估制度 275
三十五、预防重点部位医院感染制度 280
三十六、治疗室、处置室、换药室医院感染管理制度 282
三十七、多重耐药菌感染预防与控制制度 283
三十八、侵入性器械/操作相关感染防控制度 285
三十九、感控培训教育制度 286
四十、医院内感染暴发报告及处置制度 287
四十一、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度 290
四十二、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度 292
四十三、医院感染管理科专职人员工作制度 294
四十四、科室医院感染管理小组工作制度 295
四十五、安全注射制度 295
四十六、医院感染管理考核、考评奖惩制度 297
四十七、医疗废物管理制度 298
四十八、一次性医用无菌物品管理制度 301
四十九、抗菌药物临床应用管理制度 302
五十、医用织物感染管理制度 303
五十一、诊疗器械、器具灭菌失败召回制度 305
五十二、环境清洁消毒制度 307
五十三、细菌耐药性监测及预警方案 312
五十四、多重耐药菌感染管理联席会议方案 314
五十五、保护性隔离医院感染管理制度 316
五十六、传染病患者预检分诊制度 317
五十七、传染病疫情报告制度 320
五十八、传染病疫情应急管理制度 322
五十九、传染病报告和管理工作制度 323
六十、传染病培训制度 325
六十一、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 325
六十二、突发公共卫生事件信息报告管理制度 327
六十三、传染病疫情自查制度 330
六十四、传染源管理制度 331
六十五、传染性疾病阳性检查结果反馈制度 332
六十六、实验室强传染性标本的采集、运输、处理及保存工作制度 333
六十七、腹泻患者标本采样、送检工作制度 335
六十八、传染患者转诊制度 336
六十九、食源性疾病监测、报告工作管理制度 338
七十、食源性疾病监测报告技术培训制度 341
七十一、临床用血管理制度 341
七十二、血液库存预警管理制度 347
七十三、输血不良反应预防、处理与报告制度 348
七十四、输血感染疾病登记、报告及调查处理随访制度 352
七十五、输血全过程监控管理制度 355
七十六、临床用血前评估和用血后疗效评价制度 359
七十七、临床用血评价及公示制度 361
七十八、术中用血管理制度 363
七十九、自体输血管理制度 367
八十、病案服务管理制度 371
八十一、病案保护及信息安全制度 373
八十二、医疗质量管理与持续改进方案 375
八十三、医疗质量重点部门、关键环节管理制度 381
八十四、医疗质量控制计划与工作制度 418
八十五、医疗质量管理人员培训和考核制度 422
八十六、医疗质量内部检查制度 424
八十七、医疗质量公示制度 427
八十八、医疗质量信息数据管理制度 429
八十九、出院指导、随访及预约管理制度 434
第四章 门诊管理相关制度 437
一、门诊疑难病症多学科会诊制度 437
二、口腔科（门诊）医院感染管理制度 439
三、感染性疾病科医院感染管理制度 440
四、门诊医院感染管理制度 442
五、门（急）诊工作质量考核制度 443
六、门诊部工作制度 456
七、门诊流量监测与医疗资源调配制度 458
八、门诊信息化预约诊疗管理制度 460
九、门诊特殊患者优先诊治制度 462
十、专家门诊管理制度 463
