病例1 以上呼吸道感染起病的暴发性心肌炎
关键词：上呼吸道感染；心肌炎；休克
一、摘要
本病例是一名中青年女性患者，因“呼吸困难、不能平卧”入院。当地医院接诊时患者表现为休克状态，心脏彩超显示心功能明显下降，心电图显示心肌受损，病情进行性加重转入上级医院。入院后考虑暴发性心肌炎（FM），为了稳定和改善患者血流动力学，立即启用“以生命支持为依托的综合救治方案”，患者各项指标稳步向好，入院第8天行冠状动脉造影未见明显狭窄，入院第11天心脏磁共振成像显示心功能基本恢复正常，治疗第13天患者好转出院。
二、病例介绍
患者，女性，38岁。
主诉：呼吸困难、不能平卧伴恶心、呕吐、头晕、黑矇2天。
现病史：2天前患者无明显诱因出现呼吸困难，表现为憋喘、呼吸急促，不能平卧，自感肢体发冷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及胃液，伴食欲缺乏、头晕、黑矇，无晕厥，无发热，无咳嗽、咳痰等，于当地医院测收缩压小于80mmHg；遂就诊于当地上级医院，行心电图检查提示窦性心律+加速交界性心律，广泛前壁可见病理性Q波，部分导联ST-T改变；心脏超声提示左心室壁弥漫性运动减弱，射血分数（EF）34%，因多器官衰竭，病情进行性加重，遂急诊转至笔者所在医院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。患者1个月内有上呼吸道感染病史。
体格检查：体温36.3℃，血压86/49mmHg[去甲肾上腺素0.2μg/（kg min）]，脉搏68次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度98%，嗜睡状，呼之能应，口唇发绀，面色苍白，全身湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心音弱且不齐，心率110次/分，未闻及病理性杂音，双足背动脉搏动弱。余无特殊阳性发现。
入院诊断：心源性休克原因待查（暴发性心肌炎？急性冠脉综合征？其他？）。
三、诊疗经过
入院后，患者心电图提示三度房室传导阻滞，前间壁及侧壁ST段改变，T波异常。心肌肌钙蛋白I（cTnI）10.6ng/ml（参考值0～0.05ng/ml），肌红蛋白191ng/ml（参考值0～107ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）37.2ng/ml（参考值0～4.3ng/ml），B型钠尿肽（BNP）667pg/ml（参考值0～100pg/ml）。心脏超声：左心室舒张期内径46mm，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度10mm，射血分数（EF）25%，每搏输出量（SV）15ml；考虑暴发性心肌炎，不除外急性冠脉综合征。为稳定和改善患者血流动力学，入院后立即应用体外膜肺氧合（ECMO）联合主动脉内球囊反搏（IABP）治疗，同时给予激素抗炎、免疫球蛋白冲击治疗调节免疫状态、抗感染、抗心律失常、改善心肌代谢、纠正肝功能、持续肾脏替代治疗（CRRT）等综合治疗。入院第4天复查心脏超声：暂停IABP辅助下EF42%、SV40ml，IABP辅助下EF53%、SV56ml；患者心功能较前好转，予以拔除ECMO管道。入院第5天再次复查心脏超声：IABP辅助下EF64%、SV64ml，暂停IABP辅助下EF56%、SV62ml；心功能进一步好转，予以拔除IABP管道。入院第8天冠状动脉造影提示冠状动脉血管未发现明显狭窄。入院第9天静息心肌灌注显像（图1-1）提示左心室前壁近心尖、心尖、间壁、下壁近心尖及侧壁心肌血流灌注降低。入院第11天心脏磁共振成像提示左心室壁运动协调，左心室射血分数（LVEF）约66%，左心室舒张受限，提示室间隔及左心室心肌水肿；三尖瓣少量反流，二尖瓣轻中度反流；少量心包积液。
图1-1静息心肌灌注显像提示左心室前壁近心尖、心尖、间壁、下壁近心尖及侧壁心肌血流灌注降低
（一）诊断与鉴别诊断
该患者1个月内有上呼吸道感染病史，此次发病以呼吸困难为*发症状，伴不能平卧、恶心、呕吐等全心衰竭的临床表现。心电图提示前壁导联R波递增不良，且有各种心律失常发生，心脏超声提示左心室弥漫性室壁运动异常，心肌酶学异常升高，酷似心肌梗死，病情进展迅速，随即发展为多器官衰竭，血流动力学紊乱，经积极机械循环辅助联合药物治疗，病情相对稳定后行冠状动脉造影提示血管未见异常的阴性结果，确诊为暴发性心肌炎。
暴发性心肌炎通常需要与急性心肌梗死相鉴别。
急性心肌梗死通常由冠状动脉阻塞引起，血管阻塞导致心肌缺血，*终导致部分心肌死亡。冠心病风险因素如高血压、高血脂、糖尿病等与心肌梗死相关。典型的心肌梗死表现为特定的心电图改变，如ST段抬高或压低、T波改变等。心脏超声可能表现为局部或阶段性室壁运动异常，通常与罪犯血管相对应，冠状动脉造影常有单支或多支血管病变。而暴发性心肌炎通常是由病毒感染或自身免疫反应引起。感染或免疫系统异常与暴发性心肌炎的发生有关。心电图可能显示非特异性ST-T波改变，如ST段抬高或倒置。血清标志物水平可能也升高，但与心肌梗死时的升高模式可能有所不同。心脏超声则可能显示心室扩张、射血分数下降等，冠状动脉造影常表现为血管未见明显狭窄。两者*终需要通过冠状动脉造影相鉴别。
（二）治疗
患者入院时以呼吸困难、恶心、呕吐等心力衰竭症状为*发临床表现；血压低，恶性心律失常，严重血流动力学紊乱，病情极其危重；紧急给予ECMO联合IABP机械循环辅助，实施“以生命支持为依托的综合救治方案”，同时留取病原学标本，根据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》给予奥司他韦75mg/d抗病毒治疗；给予甲泼尼龙*剂200mg冲击治疗以抗炎、减轻心肌水肿，160mg/d维持治疗3天，然后根据病情变化酌情减量；给予免疫球蛋白25g/d，共5天，以调节免疫；后根据病原学监测给予帕拉米韦注射液进行抗甲流治疗；给予护肝、抑酸护胃、CRRT、营养支持、预防深静脉血栓形成等综合支持治疗。
（三）治疗结果、随访及转归
采取上述治疗方案治疗4天后，查心脏超声提示SV 40ml、EF42%，IABP辅助下SV上升至56ml，EF升高至53%，患者心功能较前好转，予以拔除ECMO管道。治疗5天后心脏超声提示SV 62ml、EF 56%，心功能进一步好转，予以拔除IABP管道。治疗9天后开始下床活动，治疗13天后患者好转出院。出院1个月后电话随访，患者已无特殊不适，能够自主完成日常活动。
四、诊疗体会
心肌炎是一种主要由病毒或细菌、真菌等病原体感染引起的，以及各种有毒物质、药物和系统免疫介导的心肌细胞的炎症性疾病。通过组织学和免疫组化技术，病理上可确定为多种免疫细胞对心肌的浸润。心肌炎分为急性、亚急性或慢性，可累及心肌的局灶性或弥漫性区域[1]。心脏病变的原因可能是病原体的直接细胞病变效应和免疫反应介导的心肌损伤[2]。心肌炎的前驱症状如咳嗽、胸闷、胸痛、疲劳和呼吸困难，以及消化道症状，并不具备特异性，甚至和普通感冒难以鉴别。心电图结果可能包括心动过速和心动过缓、传导异常、非特异性复极化改变等。心肌损害实验室标志物如肌钙蛋白I和肌钙蛋白T并不能区分心肌炎、心肌梗死或其他原因引起的心肌损伤。此外，肌钙蛋白不升高也不能排除心肌炎未来发生和发展的可能。心室充盈压升高的标志物，如B型利钠肽，既不敏感也不特异。超声心动图虽然可以为缺血性心肌病和瓣膜疾病的鉴别诊断、血流动力学的情况及量化收缩期和舒张期心室功能提供基本信息，但无法提供详细的组织特征。对于心电图表现为梗死样的疑诊心肌炎患者，利用冠状动脉造影排除冠状动脉疾病是有必要的。因此，心肌炎的诊断和鉴别具有极大的挑战性[3]。暴发性心肌炎是罕见且严重的一种心肌炎，其特征主要是心功能突然恶化，迅速发展为严重心力衰竭、心源性休克及恶性心律失常，进而导致血流动力学功能障碍和循环不稳定[4，5]。暴发性心肌炎的诊断更多属于一个临床诊断，因此需要结合临床表现、实验室检查及影像学检查综合分析。根据中国专家共识声明，应满足以下条件：①病毒感染的前驱症状，特别是明显乏力和胃肠道反应；②严重心力衰竭症状（左心室EF快速下降或新发传导阻滞）在2周内迅速出现；③血流动力学障碍，需要血管活性药物或机械循环支持；④根据路易斯湖标准，经心脏磁共振成像（CMR）或心内膜心肌活检（EMB）证明的心肌炎；⑤排除其他心脏病，如瓣膜疾病、急性冠脉综合征、急性缺血性心肌病[6，7]。
暴发性心肌炎急性发作，发展迅速，既往文献统计死亡率达75%以上，单纯药物治疗的效果很有限，因此，体外机械循环支持设备的辅助治疗可以为患者提供不可或缺的血流动力学支持，显著改善患者预后[8]。IABP是一种通过与自主心律同步的气球膨胀和紧缩，增加主动脉内舒张压，提高通往冠状动脉和重要器官的血液供应，并降低主动脉内收缩压，从而减少心肌的后负荷和氧气消耗，增加心排血量的机械辅助治疗。但IABP只能提供约为自身循环需求15%的额外循环支持，对于暴发性心肌炎患者，可能还需要添加额外的更为强大的循环支持[4]。ECMO是一种针对严重的循环衰竭和呼吸衰竭患者进行临时心肺支持的机械循环疗法，通过降低心肌壁张力、增加冠状动脉灌注压及维持稳定的氧供和血流动力学促进心脏恢复[9]。机械循环支持设备可以显著提高暴发性心肌炎患者的生存率，但成功率也仅能达到40%～70%。因此“以生命支持为依托的综合救治方案”（图1-2）通过以免疫调节治疗和机械循环辅助设备为核心来进一步提高暴发性心肌炎患者的生存率，改善患者预后。免疫调节治疗是指使用足够剂量的糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（但不使用环孢素或硫唑嘌呤等细胞毒性药物）恢复免疫系统的稳态。除此之外，考虑到病毒感染是暴发性心肌炎的*常见诱因，建议在临床治疗中考虑抗病毒治疗[4]。“以生命支持为依托的综合救治方案”虽然成功将死亡率降至低于5%[10]，但是暴发性心肌炎的发病机制仍未完全明了，如何制订对患者有利的*佳治疗方案仍需要进一步探索并完善。
五、专家点评
1.本病例介绍了发生于青年女性的暴发性心肌炎，患者以呼吸困难、胃肠道反应起病，发病前有上呼吸道感染病史，早期出现心肌损伤伴心电图改变，病情发展迅速，出现血流动力学障碍，大剂量血管活性药物应用下血流动力学仍不稳定，及时给予ECMO联合IABP治疗，同时给予激素抗炎、免疫球蛋白调节免疫状态、抗病毒、抗心律失常、改善心肌代谢、纠正肝肾功能等综合治疗，在经历13天的治疗后顺利出院。这里特别强调有前期呼吸道感染症状，类似感冒而掩盖了其严重的致命性疾病。所以，当患者出现类似感冒的症状而又不能在应用感冒药治疗后好转，随着时间延长病情反而加重，即应考虑心肌炎或暴发性心肌炎可能，心电图及心肌标志物检查对明确诊断有帮助。
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