**章 常见精神疾病的康复方案
**节 精神分裂症
精神分裂症是一组病因尚未完全阐明的重性精神疾病（精神障碍），具有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征，一般无意识障碍及明显的智能障碍，多起病于青壮年，常缓慢起病，病程多迁延，部分*终导致精神衰退，反复发作或恶化者可能出现人格改变、认知功能的损害，社会功能明显下降，呈现出不同程度的残疾状态。
根据 2019年公布的中国精神卫生调查结果表明， 18岁及以上城乡居民中精神分裂症的患病率为 5.59‰。有研究表明精神分裂症终身患病率约为 1%，我国住院的精神障碍患者中有 50%是精神分裂症患者。目前在病因未完全阐明、预防难以实现的情况下，早诊断、早治疗、加强康复训练，提高患者治疗依从性及重视预防疾病复发，促进患者功能康复，延缓或防止精神活动衰退，提高患者生活质量，促进回归社会，是精神分裂症康复治疗的主要目标。
一、精神分裂症疾病特点
（一）临床特征
1.前驱症状 在精神分裂症发病之前，绝大多数患者已经有一段时间的非特异性、非精神病性症状的前驱症状，将**次出现幻觉或妄想等阳性症状定义为精神分裂症的*次发作，从这时开始到**次治疗这段时间称为未经治疗的精神病阶段，这个阶段的长短与预后密切相关，掌握精神分裂症前驱症状识别的知识，对于精神分裂症的早诊断、早治疗具有非常重要的意义。前驱症状，根据出现频度的高低由高至低排列依次为注意力减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。
（1）性格改变：原来性格开朗、热情好客的人，变得沉默少语，不与人交流；一向注重外表的人变得不修边幅，生活懒散；原来循规蹈矩的人变得不守纪律；原来勤俭的人变得挥霍浪费。
（2）类神经症样改变：可表现为不明原因的焦虑、抑郁、不典型强迫、失眠、头痛、易疲劳、注意力不集中、工作缺乏热情，以及学习和工作能力下降等症状。
（3）认知行为改变：古怪离奇或*特的行为或外表；人际关系变差，社会活动交往困难。
（4）多疑、敌对或偏执观念：有的患者可出现对周围环境的恐惧、害怕，虽然从理智上自己也觉得没有什么不妥，但就是对周围环境感到恐惧和对某些人感到不放心。
（5）其他方面：脱离现实的幻想，自语自笑；睡眠障碍；公共场合不适宜的情感或行为；生活被动，主动性差。
2.显性症状
（1）感知觉障碍：精神分裂症*突出的感知觉障碍是幻觉，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听*常见。幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫、机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到，如有的患者拒绝进食，原因是闻到食物里有毒药的味道（幻嗅）；有的患者感到恐惧，经常看到有人在她面前来来往往，欲对她施暴（幻视）；有的患者一坐到床上就有触电感（幻触）等。
精神分裂症的幻觉体验不管是具体形象的还是朦胧模糊的，都会给患者的思维、情绪和行为带来不同程度的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。
（2）思维障碍：思维障碍是精神分裂症的核心症状，思维内容障碍主要是妄想，*常见的妄想是被害妄想和关系妄想，其他还包括夸大、钟情、嫉妒、被控制、非血统、宗教及躯体妄想等。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而出现某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。
由于原发的精神活动损害，与患者交流会感到非常困难，常表现为以下形式。①思维散漫：患者在交谈时经常游移于主题之外，令听者抓不住要点；②思维破裂：病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈；③词语新作：有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字、示意图表达十分简单的含义。此外，还包括思维不连贯、词的杂拌、模仿语言、重复语言、刻板言语、思维中断（插入）、思维贫乏、思维云集、思维被夺、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。
（3）情感障碍：情感淡漠或情感不协调是精神分裂症的重要症状。*早受损的是较细腻的情感，如对同事朋友的关怀、同情，对亲人的体贴。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。
（4）意志与行为障碍：意志减退患者从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失。轻者表现为安于现状，无所事事，对前途无打算、无追求、不关心，个人卫生懒于料理。重者终日卧床少动，孤僻离群，行为被动，个人生活不能自理，甚至本能欲望也缺乏。
3.残留症状 精神分裂症患者的长期随访研究结果表明，大部分精神分裂症有较好的结局， Cancro（2000）认为精神分裂症有 5种可能的结局：①完全稳定的复原；②充分缓解后一次或多次复发；③社会性缓解伴人格残缺，或能自理及自我支持或依赖于监护；④固定的慢性化；⑤衰退直至终末。其中，①～③种类型临床恢复尚可，约占结局的 70%以上。残留症状具有情感平淡、退缩、兴趣缺乏、长期住院的特点，常伴有认知功能受损及社会功能低下，严重影响患者的生命质量，给家庭及社会造成严重的负担。临床上越来越多的抗精神病药物、心理治疗及康复训练措施应用于精神分裂症残留症状，旨在减轻患者的精神病性症状，改善其社会功能，提高其生活质量。
（二）分类与诊断标准
应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出诊断，国际精神疾病分类第 11版（ICD-11）的诊断标准中包含了症状标准、病程标准及排除标准。
1.症状标准 主要表现为多种精神心理过程的紊乱，包括以下方面。
（1）思维紊乱（如妄想、思维形式障碍）。
（2）感知觉紊乱（如幻觉）。
（3）自我体验的紊乱（如体验到感觉、冲动、思想、行为被外在力量控制）。
（4）认知紊乱（如注意力、言语记忆和社会认知受损）。
（5）意志紊乱（如动机缺乏）。
（6）情感紊乱（如情感表达迟钝）。
（7）行为紊乱（如行为显得凌乱、漫无目的、无法预期，或不适当的情感反应干扰行为的组织条理性）。
（8）可存在精神运动性紊乱，包括紧张症。
（9）持续性的妄想、幻觉，思维障碍，被影响体验，被动体验，被控制体验可以是精神分裂症的核心表现。
2.病程标准 诊断要求症状必须持续至少 1个月。
3.排除标准
（1）症状不是另一种健康问题的临床表现（如脑肿瘤）。
（2）症状不是某种作用于中枢神经系统的物质或药物（如糖皮质激素）的效应，包括戒断效应（如酒精戒断）。
（3）分裂型障碍、精神分裂症性反应、急性而短暂的精神病性障碍。
4.精神分裂症的分类 ICD-11诊断标准取消了 ICD-10中关于精神分裂症的分类标准，把精神分裂症分为：精神分裂症，*次发作；精神分裂症，多次发作；精神分裂症，持续性；每个亚型又包括目前为症状期，目前为部分缓解期，目前为完全缓解，未特定。
二、精神分裂症的康复
（一）康复评估
目前精神分裂症的治疗过程特别强调多学科团队共同参与联合治疗，全病程干预，精神康复从业者需要收集患者生活、学习、工作中个人需要哪些技能和资源功能。患者入院 1周内，康复治疗师通过查阅病历、与患者及知情人进行面谈、对患者行为进行观察、患者的自我觉察等，从不同角度对患者的康复进行综合评估。
1.精神心理方面评估
（1）风险评估：精神分裂症患者由于受幻觉、妄想等精神症状支配，以及长期服用抗精神病药物的影响，容易发生出走、攻击、自伤、自杀、噎食、跌倒等风险。患者入院 24小时内，主管医师、护士应完成对患者的风险评估，将评估结果告知患者及家属，签订知情同意书，制定防范措施。根据评估情况决定患者能否参加康复训练。
（2）临床症状评估：临床中常用的症状评定量表有简明精神病评定量表（ BPRS）、阳性和阴性精神症状量表（ PANSS）、护士用住院患者观察量表（ NOSIE）等。根据评估结果，决定该患者是否可以参加康复训练。病情严重，无法完成康复训练者，则以药物治疗为主。主管医师要每周对患者进行病情评估，当他们达到康复训练标准后，再进行全面评估和康复训练。
（3）对疾病认知的评估：评估患者的服药态度，有无自知力，是否接受服药训练及精神医学常识掌握程度等，评估者根据患者实际的情况给出具体的分值。
2.生理生活方面评估
（1）生活自理能力评估：可以使用日常生活能力量表（ ADL），评估周期为每周 1次，评估根据患者实际的生活自理情况给出具体的分值，*后各项累计之和大于 16分，需要进行生活自理能力训练。
（2）躯体健康评估：评估工具为躯体健康状况评估和副反应量表，评估周期为 1周。
（3）生活质量及社会资源评估。
3.社会功能方面评估 主要使用的评估工具为社交技能评定量表和社会适应功能评估量表，评估周期分别为 1个月和 3个月，评估人员应相对固定，以保证评估标准的统一性。
（二）精神分裂症患者存在的康复问题
根据多学科团队共同参与的对精神分裂症患者的综合评估，找出患者的康复问题。精神分裂症患者主要存在以下几方面康复问题。
1.精神心理方面 包括精神分裂症患者目前的精神症状，受精神症状影响出现的异常情绪、行为等。
（1）风险方面：精神分裂症患者由于受幻觉、妄想等精神症状支配，容易出现出走、攻击、自伤、自杀等风险；由于长期服用抗精神病药物，容易出现噎食、跌倒等风险。
（2）对待疾病态度方面：精神分裂症患者受精神症状影响，无自知力或自知力不完整，不了解自身疾病的影响因素，对精神疾病常识不了解。
（3）服药态度方面：不了解所服药物的名称、剂量、作用，常见副作用及副作用的处理。不了解服药的益处和停药的危害，擅自减药，服药依从性差，拒绝门诊复诊。
2.生理生活方面
（1）精神分裂症患者意志行为减退，可出现生活懒散，由于病程迁延，易复发且致残率高，常遗留自我照顾和个人卫生相关的功能缺陷。
（2）严重躯体疾病，高脂血症、糖尿病、肥胖等代谢疾病，药物不良反应，睡眠障碍，睡眠觉醒规律紊乱等。
3.社会功能方面
（1）社会参与和家庭社会支持方面：患者与他人互动出现困难，不能很好地参与到家人、朋友、同事及社区的社会活动中。
（2）工作和教育方面：许多精神分裂症患者因为发病年龄早、病程长、反复发作等问题，患者受教育中断，接受再教育能力降低，因患病失去工作，导致个人生活质量下降，出现工作和教育方面的问题。
（3）休闲娱乐方面：精神分裂症患者因长期住院或居家环境限制、疾病困扰等因素，患者参加或组织休闲娱乐活动能力下降，兴趣减退，休闲娱乐活动缺失，使患者身心健康、社会适应、情感等方面出现障碍。
（三）康复目标
康复目标应根据患者功能缺陷、家庭或社会对患者的期待和要求，结合患者现存的能力综合考虑制定。康复目标应明确，循序渐进，评定指标应量化可考评，应由医师、护士、康复师与患者共同商讨制定，达成共识。
1.精神心理方面
（1）风险领域：主要包括以下方面。①及时发现安全隐患；②减少精神科不良事件发生率。
（2）心理健康领域
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