**章 肝脏的结构
　　肝脏是由内胚层发育而来的体内*大的消化腺，它由上皮性细胞成分的实质和包被、分隔与支持实质的结缔组织性基质构成。肝脏表面由致密结缔组织形成的被膜（Glisson膜）包裹，其中含有较多弹性纤维。被膜在肝门处增厚，包绕门静脉、肝动脉与胆管，并随同血管分支进入肝内，不断伸出大量膜片状间隔，将肝实质分隔成众多小叶。人肝内小叶总数可达100万个。小叶内由网状纤维充填，小叶内的肝细胞与大量血窦均存在于此网状支架中。上述被膜与小叶间隔所构成的基质不仅分隔与支持肝的实质，而且还形成了血管与胆管各级分支的周围鞘。肝脏是身体内以代谢功能为主的一个器官，并在身体里面扮演着去氧化，储存肝糖原，分泌性蛋白质的合成等角色。肝脏也分泌消化系统中的胆汁。肝脏是人体内脏中*大的器官，位于人体中的腹部，在右侧膈肌之下，位于胆囊的前端且于右边肾脏的前方，胃的上方。肝脏是人体消化系统中*大的消化腺，成人肝脏平均重达1.5kg，为一红棕色的“V”形器官。肝脏又是新陈代谢的重要器官。
　　**节 肝脏的形态结构
　　肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部肝为肋弓所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁，肝上面则与膈及腹前壁相接。从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓*低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨结合处。一般认为，成人肝上界位置在正常的情况下，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝大。幼儿的肝下缘位置较低，露出到右肋下，一般均属正常情况。肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2～3cm，站立及吸气时稍下降，仰卧和呼气时则稍上升，在肝脏触诊检查时，医生常要求患者呼吸配合就是这个道理。
　　正常肝呈红褐色，质地柔软。成人的肝重量相当于体重的2%左右。据统计，我国成人肝的重量，男性为1157～1447g，女性为1029～1379g，*重可达2000g左右，肝的长、宽、厚约为25.8cm、15.2cm、5.8cm。肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻；肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻；肝右叶前面部与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻；肝左叶下方与胃相邻。肝的上面隆凸称膈面，朝向前上方，与穹窿相适应，能随呼吸运动而上下移动。膈面借镰状韧带将肝脏分为左右两部，即左叶和右叶。右叶大而厚；左叶小而薄。肝的下面凹凸不平，称为脏面，朝向后下方，与腹腔器官相邻。脏面的中部有H形的两条纵沟和一条横沟。左侧纵沟的前部有肝圆韧带，为胚胎时期的脐静脉闭锁的遗迹；右侧纵沟的前部容纳胆囊，后部紧接下腔静脉。肝门肝固有动脉、门静脉、肝管、淋巴管及神经等由横沟此进入肝脏。
　　第二节 肝脏的基本功能单元
　　肝脏的基本功能单元通常有三种不同的分法：**的肝小叶结构、门管小叶结构和肝腺泡结构。
　　一、**的肝小叶结构
　　肝小叶的主要成分是肝细胞和肝血窦，呈棱柱形体，中轴为中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列（图1-1，彩图1）。肝细胞单行排列成板状，称肝板（hepatic plate），肝板上有许多孔，相邻肝板互相连接吻合。肝小叶周边的一层环形肝板称界板。相邻肝小叶之间三角形结缔组织区域称汇管区，其中可见小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管，三者合称三联管。相邻肝细胞的质膜面局部凹陷，形成微细管道，称毛细胆管或胆小管。胆小管的盲端起始于中央静脉附近，在肝板内胆小管也连接成网，肝细胞分泌的胆汁排入胆小管。
　　肝板之间的间隙为肝窦，肝板上有许多小孔，使肝窦相互连通成网状腔隙。肝窦形状不规则，窦内壁衬以有孔内皮细胞，形成肝血窦，并借肝板上的孔连通成网状。血窦内存在两种细胞，即肝巨噬细胞（附在内皮细胞上）和大颗粒淋巴细胞（附在内皮细胞上或游离于内皮细胞之间），在内皮细胞与肝板之间有狭小的空隙，称窦周隙，间隙内充满从血窦滤出的血浆样物质和散在的贮脂细胞。门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管及神经由肝门进入肝实质，其分支相伴走行于肝小叶之间的结缔组织内。观察肝的组织切片，可见相邻的肝小叶之间呈椭圆形或三角形的结缔组织小区，称门管区，其中可见三种管道结构的分支，即管腔大、管壁薄的小叶间静脉，管径小、管壁厚的小叶间动脉和衬以单层立方上皮的小叶间胆管。每个肝小叶周围有3～4个门管区。由于肝细胞从血窦中摄取来自肝动脉的氧气和门静脉的糖类、脂类及肽类物质，在细胞内进行物质的贮存、合成、代谢和分泌，其分泌的物质排入血窦内，再单向地流入门静脉。因此，**肝小叶结构突出了肝脏的内分泌功能。
　　二、门管小叶结构
　　**肝小叶以中央静脉为中心，与其他外分泌腺结构不同。门管小叶的概念由Mall提出，其强调肝脏的外分泌功能，即以小叶间胆管及其伴行血管为中轴，以相邻三个中央静脉的连线为边界所形成的三角形柱体，称为一个门管小叶。在门管小叶结构中，肝板相当于腺泡，胆小管相当于腺泡腔，小叶间胆管相当于外分泌腺的导管，由此，使肝小叶的组织结构与大多数外分泌腺的结构相一致。肝细胞分泌的胆汁从门管小叶的边缘流向中央，汇入胆管。
　　三、肝腺泡结构
　　1954年Rappoport观察肝血管灌注，研究肝微循环与肝病理和肝再生关系时，发现一个**肝小叶要接受周围几个终末血管的血供，而肝缺血时，往往是血供的末端即中央静脉附近*先发生缺血性坏死，即“中央坏死”。因此，**肝小叶结构不是肝的*小微循环单位，也不能很好地解释肝微循环和肝病理及肝再生的关系，于是Rappoport又提出了肝腺泡作为肝*小功能单位的概念。其立体形态呈橄榄形，在平面上呈卵圆形。它是以汇管区血管发出的终末肝微动脉和终末门微静脉为中轴，两侧以中央静脉为界。单腺泡是肝的*小微循环单位，由终末肝微动脉至中央静脉肝板几十个肝细胞所组成，通常包含两根中央静脉和两个三联管。单腺泡可被分为三个带：中央部分为Ⅰ带，该处肝细胞优先获得血液中的物质，包括氧气、营养成分及其他外源成分的供应；靠近中央静脉部分为Ⅲ带；Ⅰ带和Ⅲ带之间为Ⅱ带。一个终末前血管发出3个终末支供应3个单腺泡，3个单腺泡组成一个复腺泡，复腺泡的中心是一个较小的汇管区。腺泡球由3～4个复腺泡组成，中心为较大的汇管区。一个腺泡球分泌的胆汁排入一个胆管。
　　一般设想每个肝细胞均具有整体肝所具有的分泌、合成、分解、贮存和解毒等功能，但肝的超微结构、组织化学等方面的研究表明，并非所有肝细胞都具有同样的代谢能力、营养需要及对化学物质、病原因子的敏感性。肝细胞接受单向渐进性的血流灌注，摄入的物质也因此有序地进行转化，因而在肝腺泡不同部位的肝细胞的功能也必然出现梯度差异。
　　第三节 肝脏的间质
　　一、肝的结缔组织
　　小叶内的结缔组织主要是由网状纤维构成的支架，介于肝细胞板及肝窦内皮细胞之间，起着支持肝细胞的作用，并使肝窦保持开放。此外，一些研究证明，当肝损伤后，如果网状支架得以保存，肝实质细胞的再生较快，且以较有秩序的形式进行。
　　小叶间结缔组织中除网状纤维外，尚含胶原纤维及弹性纤维，偶见成纤维细胞。小叶间结缔组织通常联系着两个或两个以上的肝小叶。有些肝小叶间结缔组织中含汇管分支，即小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管，这部分就称为汇管区，汇管区除汇管分支外，尚含有淋巴管和神经等。小叶间结缔组织中含有小叶下静脉，但不构成汇管区。
　　肝的结缔组织增生，即肝的纤维化，是慢性肝病和肝硬化的早期组织特征。近年来的大量研究证明位于窦周隙中的贮脂细胞在早期肝纤维化过程中起着重要作用。一般光镜下所见的肝纤维化多出现在汇管区、小叶间，使小叶界限由此变得明显。结缔组织还常出现于中央静脉及小胆管周围，或围绕着病变和再生的肝细胞。一般认为，肝细胞的损伤或退变，均能刺激结缔组织的增生。肝细胞在中毒、炎症或外伤等情况下，其退变坏死往往与再生相伴而行，此时，结缔组织常形成不规则的分隔，包围着再生的肝细胞团，形成大小不等的假小叶。增生的结缔组织阻碍了这些肝细胞与血管、胆管的有机联系，并抑制了它们的生长，致使肝组织失去正常结构与功能。
　　二、肝脏的血管
　　肝脏实际上是由肝实质和一系列管道结构组成，肝内有两个不同的管道系统：一个是Glisson系统，另一个是肝静脉系统。前者包含门静脉、肝动脉和肝胆管，三者被包于一结缔组织鞘内，称为Glisson鞘，经**肝门处出入于肝实质。此三者不论在肝内或肝门，都是走在一起的。肝静脉系统是肝内血液的流出道，单*构成一个系统。门静脉与肝动脉进入肝脏后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，进入肝血窦中（即毛细血管），再经中央静脉注入肝静脉，肝静脉的主干及其属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，并与Glisson系统管道相交叉，经肝脏后上方的静脉窝（即第二肝门）注入下腔静脉。
　　（一）门静脉系统
　　门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方，相当于第二腰椎水平。然后斜向右上方，经十二指肠**部之后，到达肝十二指肠韧带内，在网膜孔前方上升到肝门，分成门静脉左、右干入肝。成年人门静脉长5.5～8.0cm，其内径约1cm。门静脉在肝门横沟处分成左、右支入肝。门静脉左干沿肝门横沟走向左侧，至左纵沟处入肝实质。一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。横部长2～4cm，在其后缘发出分支分布于尾状叶左侧部，角部及囊部外侧缘各发出一支分布于左外叶上下段，矢状部内侧缘发出分支分布于左内叶。囊部与肝圆韧带相连，内有闭塞的脐静脉。门静脉右干粗短，长1～3cm，在其后缘发出分支至尾状叶右侧部，然后再分出两大支到右前叶和右后叶，后者又分出上、下两支到右后叶上下段。
　　（二）肝动脉系统
　　肝动脉由腹腔动脉发出后，贴网膜囊后壁，沿胰腺上缘向右走行，随即转向前上方，到达十二指肠球部上缘，先后分出胃右动脉和胃十二指肠动脉，以此为界，分支前的主干称肝总动脉，分支后的主干称肝固有动脉，在十二指肠韧带内与门静脉、胆总管并行，并在肝门附近分为左支、右支和中间支。肝动脉在肝内的分支、分布和行径与门静脉基本一致。
　　1. 肝左动脉 肝左动脉自肝固有动脉发出后，沿左门静脉横部及左肝管的浅面走行，其叶、段分支在肝门处即已分出。一般先分出尾状叶左动脉，分布于尾状叶左半；再分出左内叶动脉，分上、下支分布于左内叶；*后延续为左外叶动脉，分为上、下段支，分布到相应的肝叶和肝段。
　　2. 肝中动脉 起自肝左动脉、肝右动脉，肝固有动脉或肝总动脉，其出现率为57%～86%。肝中动脉主要分布于左内叶，并有分支至左外叶和尾状叶。
　　3. 肝右动脉 自固有动脉发出后，先发出一支胆囊动脉分布于胆囊，然后沿肝总管后侧上行（80%），或沿肝总管前面上行（20%）并入肝门，在肝门右切迹内分出右尾状叶动脉、右前叶动脉和右后叶动脉。后两者又分别分出上、下支，分别分布于同名肝段。
　　（三）肝静脉系统
　　肝静脉系统包括左、中、右三支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小静脉，又称肝短静脉。肝静脉在肝内的行径与门静脉、肝动脉和肝胆管相互交叉。肝右静脉位于右叶间裂内，汇集右后叶全部和右前叶一部分的血液。肝中静脉居于正中裂，汇集右前叶大部和左内叶全部的血液。肝左静脉位于左段间裂内汇集左外叶全部血液。有时肝中静脉和肝左静脉汇成一个总干进入下腔静脉。三支主要肝静脉汇入的下腔静脉处也称为第二肝门。此外，尚有4～8支肝短静脉，主要汇集尾状叶和右后叶脏面区血液，直接进入下腔静脉的左、右前壁，也称为第三肝门。
　　1. 肝左静脉 由肝左后上支、左前下支及内侧支汇集而成，行于左叶间裂内，收集肝左外叶及左内上叶的血液，同肝中静脉共同开口于下腔静脉左前壁。
　　2. 肝中静脉 由左支和右支汇合而成。收集左内叶下部和右前叶下部的血液，与肝左静脉组成共干，开口于下腔静脉左前壁。