2023 美国心脏病学会科学会议/世界心脏病大会概况
　　*都医科大学附属北京安贞医院 李艳芳
　　美国心脏病学会（ACC）科学会议/世界心脏病大会（WCC）于2023年3月4日至6日在美国新奥尔良召开。会议共收到6603份论文摘要，较2022年增加了24%，其中有4160份摘要被录用为口头或海报展示，本届大会的论文摘要数量之多是ACC自2004年举办19年来前所未有，值得庆贺。
　　本届大会的主题是：国际心血管疾病负担以及全球健康，这一主题将贯穿为期3天的会议日程。
　　大会主席德拉克曼对ACC和WCC再次携手合作表示赞赏，两个学会联合召开此次盛会，充分说明从国际视角关注全球健康已融入本届大会。
　　会议采用直播和点播的方式为线上和线下参会者提供80多场学术讲座，会议还向现场参会者提供2023ACC/WCC智能手机应用程序，以方便参会者通过手持设备自由选择不同的讲座。3天的会期通过5个*新临床试验（LBCT）会场和3个特色临床试验（FCR）会场发布*新的临床研究。
　　会议开幕式之后公布了CLEAR Outcomes试验结果，该研究共纳入13 970例他汀类药物不耐受的患者，比较了非他汀类降脂药物ATP柠檬酸裂解酶抑制剂贝米多酸（Nexletol）和安慰剂的治疗效果。其中贝米多酸组6992例，安慰剂组6978例。贝米多酸是一种新型胆固醇合成抑制剂，抑制靶点在他汀作用的上游，可减少乙酰辅酶A合成。贝米多酸作为胆固醇合成限速酶上游的抑制剂，只有在肝脏特有的极长链乙酰辅酶A合成酶作用下才能激活，因此，只在肝脏发挥作用，而无肝外组织抑制胆固醇合成的作用。没有肌病及血糖升高的副作用是贝米多酸区别于他汀类药物的绝对优势，研究显示，贝米多酸可将不能耐受他汀类药物的高胆固醇患者的主要不良心血管事件风险降低13%，达到了研究的主要终点。
　　在CLEAR Outcomes之后，公布了TRILUMINATE Pivotal试验结果。该研究采用了雅培公司的TriClip装置，采用经皮导管的方法进行三尖瓣缘对缘修复（TEER）。研究共纳入350例有症状、重度三尖瓣反流（TR）并进行过*佳药物治疗，存在中度到高度外科手术风险的成年患者。主要终点是全因死亡或三尖瓣外科手术，通过堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）评价的生活质量改善情况（定义为1年随访中，KCCQ评分至少增加15分）。此外，还评估了TR的严重程度和安全性。结论：重度TR患者进行三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）安全可靠，降低了反流的严重程度，同时改善了患者的生活质量。
　　安慰剂对照的STOP-CAⅡ期临床试验探讨了联合应用阿托伐他汀是否可以减轻新诊断的非霍奇金淋巴瘤患者蒽环类药物的心脏毒性。本研究入选了300例患者，试验的主要终点是1年时的左心室射血分数（LVEF）。该项研究试验共纳入了美国、加拿大9个中心的300例计划接受蒽环类药物化疗的淋巴瘤患者（霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤）。患者按1∶1的比例随机分配至阿托伐他汀（40mg）组或安慰剂组，随访12个月。主要终点事件：治疗1年内，随访终点时左心室射血分数（LVEF）下降10%以上，终点LVEF小于55%。次要终点事件：随访终点时LVEF下降5%以上，终点LVEF小于55%。研究结论：在接受蒽环类药物治疗的淋巴瘤患者中，预防性使用阿托伐他汀12个月可以降低心脏收缩功能障碍的发生率。
　　2022年的ACC科学会议上曾报告了REVIVED-BICS2试验的初步结果，在患有晚期冠状动脉疾病（CAD）、低左心室射血分数（LVEF）、心功能不全，但有存活心肌的患者中，采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）两种路径的主要终点没有显著性差异。2023ACC/WCC公布的后续分析未见新的亮点。
　　HALO试验是选择性醛固酮合酶抑制剂Baxdrostat在未控制的高血压患者中与安慰剂对照的Ⅱ期临床研究。2022年年底公布的结果显示，患者服用Baxdrostat 8周后，未能在主要终点降低收缩压上显示出优势。但在近期一个大型、前瞻性研究的非西班牙裔人群亚组中，该药物显著降低了收缩压。HALO Ⅱ期试验旨在评估Baxdrostat在药物治疗未控制的高血压患者中的疗效和安全性。与安慰剂相比，HALO试验并未达到其主要终点，但Baxdrostat的安全性和耐受性良好，事后分析显示，在依从性较好的2mg组，Baxdrostat可降低收缩压达7.9mmHg。
　　2023年3月4日下午还报道了下列三项临床研究。
　　（1）AIMI-HF试验：是缺血性心脏病心力衰竭（IHF）患者心肌存活力影像学研究。研究结果表明，存在明确心肌缺血或瘢痕的IHF患者群体中，心脏磁共振成像（CMR）与正电子发射断层扫描（PET）等多模态成像技术和单光子发射计算机断层成像（SPECT）技术在降低心脏复合终点事件方面无统计学差异，但多模态成像技术可显著降低缺血性心力衰竭患者的心源性死亡累积发生率。
　　（2）YELLOW Ⅲ试验：是PCSK9抑制剂依洛尤单抗对稳定型冠心病患者冠状动脉斑块影响的“多模态成像研究”。患者在*大耐受剂量他汀治疗基础上进行26周的PCSK9抑制剂治疗，斑块稳定性标志物水平增加。在血管造影证实的非梗阻性病变中，依洛尤单抗治疗可显著增加光学相干断层扫描（OCT）显示的斑块*小纤维帽厚度（FCT），降低近红外光谱（NIRS）测得的脂核负担指数（LCBI）。对于有多种危险因素的他汀类药物治疗患者，生物标志物可能有助于决定PCSK9抑制剂后其他新兴药物治疗决策，影像学评估数据可能帮助医生预测治疗的*佳应答者。YELLOW Ⅲ研究再次证实低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平越低越好，在稳定型心绞痛患者中也是如此。
　　（3）TARGET试验：为CT血流储备分数（FFR）随机临床试验，用于指导稳定型CAD患者的治疗。研究结论：冠状动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CCTA）显示中度狭窄（30%～90%）的稳定型CAD患者中，CT-FFR策略可行，安全、有效。与标准治疗相比，CT-FFR减少了90天内接受无阻塞性疾病或存在阻塞性冠状动脉疾病但并未接受血运重建的比例，并观察到成本降低趋势，但总体上增加了血运重建数量，没有改善生活质量或减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）。
　　临床研究会场周日上午的**场报告是来自英国的Mini Mitral试验。该研究入选了400例患者，随机分为两组，评估了经胸腔镜引导下的微创右胸骨切开术或传统胸骨切开术用于二尖瓣修复（MVP）的有效性和安全性。主要终点包括术后恢复时间、返回工作岗位的时间、临床结局和手术费用。患者将花费1周时间佩戴腕式加速计以追踪患者的活动水平。研究结果表明，术后3个月，两组患者的身体恢复状况相当。另外，当两种手术均由外科专家操作时，微创和传统手术同样安全有效。
　　RENOVATE-COMPLEX-PCI试验入选了1600多例复杂冠状动脉病变接受了PCI的患者，PCI由标准血管造影或冠状动脉内成像、血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）引导。主要终点是术后1年内靶血管失败的比率。该研究扩大了复杂冠状动脉病变的入组范围，采用现代*新的药物洗脱支架及*优植入标准，并同时评估了IVUS和OCT指导PCI的优势。虽然在过去的研究中，血管内影像指导PCI的好处主要是支架段再次血管重建的风险降低，而不是心脏原因或心肌梗死的死亡。但在该研究中，使用血管内影像指导PCI与血管造影指导PCI相比，靶血管相关心肌梗死或心源性死亡的发生率降低了37%。这主要与入选的解剖病变复杂有关，如分叉、开口病变、支架内再狭窄、慢性闭塞病变、左主干病变等本身的风险较高，更容易从腔内影像优化治疗中获益。
　　临床试验会场第二场报告公布了以下3项试验。
　　（1）COAPT研究：经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER）入选了美国和加拿大78个中心614例合并3～4级心力衰竭继发性二尖瓣反流（MR）的患者，1∶1随机分为标准药物治疗组和MitraClip组，研究终点是24个月内的再住院率。研究者对5年内的心力衰竭、全因死亡、心力衰竭死亡或住院风险、安全性指标以及其他结果也进行了随访。硬终点（死亡、再住院）和软终点（NYAH心功能分级）都表明，器械治疗组能给患者带来进一步获益。但5年随访时发现，两组中不良事件结局仍继续出现，器械组中73.6%的患者出现死亡或心力衰竭再住院，药物组为91.5%，两组的生存*线后期有靠近的趋势，说明TEER手术能降低心力衰竭合并二尖瓣反流患者的短期死亡率，但由于患者心肌病变进展，远期（5年）死亡和再住院率仍会继续增加，因此，需要加强对这类患者心肌保护和心力衰竭的治疗，以进一步提高远期生存率。
　　（2）Evolution研究：比较低手术风险患者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和行外科主动脉瓣置换术（SAVR）后3年的结果，为TAVR在外科手术低危患者中的应用提供了更多中期证据。结果显示，使用自膨式环上瓣膜进行TAVR的低风险患者术后3年内仍有良好的临床结果，TAVR组全因死亡率或致残性脑卒中发生率低于SAVR组，TAVR出色的瓣膜性能和长达3年的优良结果证实了其在低风险人群中的有效性和安全性。该研究计划对患者进行10年随访，回答TAVR瓣膜耐久性等问题。
　　（3）BIOVASC非劣效性试验：入选了1525例急性冠脉综合征多支血管病变的患者，分为即刻和分期完全血运重建PCI两组，比较患者在不同时机手术的结局。分期手术平均间隔15天，*长为6
　　周。结论：对于急性冠脉综合征合并多支血管病变患者，立即完全血运重建策略不劣于分期完全血运重建策略，并且立即完全血运重建策略还可能减少心肌梗死事件以及计划外缺血事件驱动的血运重建手术。
　　2023年3月5日上午公布了来自加拿大的ACCESS试验。该研究共入选了4764例老年患者，随机分配至4个干预组，患者年龄在65岁或以上，收入较低，患有慢性心血管疾病、肾脏疾病或存在多种心血管疾病风险因素，随机分配至心血管疾病的高效药物治疗组（无须支付医疗保险费用）和对照组（不进行干预），观察了取消药物共同支付对老年患者的影响。
　　近期完成的临床试验还包括以下几种。①PCDS Statin试验：是个性化临床决策支持干预改善他汀类药物处方的随机试验，目的是提高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者他汀类药物的处方量，以降低心血管事件的发生率。这是**项利用结构化数据和自然语言处理为临床医生提供同步和个性化信息以改善ASCVD患者高强度他汀使用的多站点研究。结果表明，每发送10个提醒，医疗保健系统可以期望一名心血管疾病患者开始或逐步接受高强度他汀类药物治疗。同步提醒的患者和未报告他汀类药物相关副作用的患者，更有可能接受高强度他汀治疗。研究结果还提示，在接受提醒的患者中，即使有他汀类药物相关副作用，高强度他汀的使用率也增加了9.1%。②BETTER CARE-HF试验：是一项实用的集群随机试验，比较两种动态临床决策支持工具的优劣，以加强心力衰竭的管理。研究包括2211例患者（警示信号组755例，提示信息组812例，常规治疗组644例）。研究结果显示，临床决策支持（clinical decision support，CDS）工具可有效改善HFrEF患者盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）处方率。每增加一例MRA处方需要发送的警示信号数量为5.6次。③NUDGE-FLU随机试验：观察了以电子方式提高流感疫苗接种率的效果。通过发送强调疫苗接种对心血管潜在益处的电子信件，或研究开始时和14天后分别发送关于流感疫苗接种重要性的电子信件的干预方式，在一定程度上提高了丹麦各地的疫苗接种率。