第1章 骨肿瘤概述
　　原发性骨肿瘤发病率相对较低，对其认识和研究一直在不断深入和完善。在恶性肿瘤中，原发性恶性骨肿瘤也非常少见。*常见的骨肉瘤、软骨肉瘤、尤因肉瘤仅占所有恶性肿瘤的 0.2%。但在儿童人群中，所占比例显著。 WHO骨与软组织肿瘤分类根据肿瘤细胞形态和来源将骨肿瘤分为 12种类型，并进一步区分各类型中的良性、中间性和恶性。近年来随着基础、临床研究的不断发展，骨肿瘤分类、诊疗标准也随之更新和完善。
　　第一节　骨肿瘤流行病学
　　骨肿瘤在不同地区的发病率和好发部位有一定差异。在许多国家尚无标准化的骨肿瘤统计机制和数据。既往研究预测人群中有大量潜在病变未被统计或诊断，该现象在良性骨肿瘤中*为明显。即便在美国骨肿瘤调研中也发现许多无症状患者未被发现，且并非涉及单一的原发骨肿瘤类型。因此难以统计出确切的骨肿瘤发病率。相比之下，恶性骨肿瘤资料报道更为全面。在北美和欧洲，肉瘤的发病率约为 0.8/100 000。不同类型肉瘤有一定好发年龄段和地区分布。如骨肉瘤主要发生于10～ 20岁，第二高发年龄段则集中于60岁以后。在美国每年新增骨肉瘤病例约 2500例，英国每年新增病例约 500例。超过 75%的恶性骨肿瘤为骨肉瘤、软骨肉瘤和尤因肉瘤。根据肿瘤登记系统资料总结出常见类型恶性骨肿瘤占比见表 1-1。
　　表 1-1　DORFMAN和 CZERNIAK统计的原发性恶性骨肿瘤占比情况
　　续表
　　骨肿瘤和类肿瘤病变有明显的年龄分布倾向（表 1-2）。这在良性和恶性肿瘤中均有类似现象，为临床诊断提供一定依据。四肢长骨中，下肢长骨发病率显著高于上肢。其中，又以股骨、胫骨*为常见。上肢以肱骨发病为主。常见的良性病变为骨软骨瘤、巨细胞瘤、纤维结构不良。恶性主要为骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤。脊柱肿瘤可分布于颈椎、胸椎、腰椎，良性肿瘤常见于血管瘤、巨细胞瘤，原发恶性可见于骨髓瘤、淋巴瘤。脊柱病变中恶性肿瘤比例明显增高。骶骨肿瘤中巨细胞瘤和脊索瘤较为常见。*常见骨盆恶性肿瘤为软骨肉瘤，也可发生骨肉瘤、尤因肉瘤、骨髓瘤。临床诊断中结合年龄、部位、影像学可增加判断的准确性。如果初步诊断肿瘤类型发生于不常见部位或年龄段，则有必要重新评判诊断、鉴别诊断的可靠性。
　　表 1-2　原发骨肿瘤好发年龄与部位分布
　　骨肿瘤常表现为疼痛、肿块、病理性骨折，或偶然发现。良性骨肿瘤以因疼痛就诊者为主。而无症状病变发生病理性骨折风险较高。较为特异性的症状如骨样骨瘤常出现夜间痛，镇痛药或消炎药可改善疼痛；骨软骨瘤常因关节周围无痛质硬包块就诊。但多数肿瘤临床表现不具有特异性。恶性骨肿瘤常表现为进行性疼痛，尤以夜间痛明显，药物对于症状的缓解有限。髓腔内起源的肿瘤病灶突破骨皮质后可同时表现出肿块，与疼痛呈一定相关性。对于进行性疼痛伴发肿块患者，应高度怀疑恶性肿瘤的可能。
　　胀性改变，软组织内呈正常信号。恶性骨肿瘤常伴有出血、坏死、液化等，基质成分复杂，常表现为混杂的 MRI信号。骨皮质连续性多有破坏，软组织内可见水肿或软组织肿块信号（图 1-3）。
　　图 1-3　MRI-T2WI显示肱骨近端骨肉瘤病变
　　影像学评估包含了肿瘤部位、大小、边界、基质类型、皮质反应等重要参数。例如造釉细胞瘤常发生于胫骨干前皮质，软骨母细胞瘤发生于骨骺。根据肿瘤大小可以预判病变的生物学行为。*大径＜ 6cm病变良性可能性较大，＞ 6cm病变良、恶性肿瘤中均可发生。肿瘤边界和骨破坏情况往往预示着病变的侵袭性。弧形钙化影常出现于软骨性肿瘤。生长缓慢的肿瘤使骨膜有充足的时间生**骨，而骨膜成角则提示短期内病变进展，需警惕恶性肿瘤可能。骨松质内地图样破坏有清楚边界往往为良性肿瘤征象，边界模糊则恶性病变可能性更大。骨皮质破坏和软组织受累提示病变侵袭性强。恶性肿瘤进展早期即可表现出软组织内的水肿，但少数良性肿瘤如骨样骨瘤也可出现瘤巢周围的水肿。全身骨扫描（ ECT）、PET能提供全身肿瘤累及情况的信息，明确单一病灶或多发病灶、骨转移病灶。
　　第三节　骨肿瘤病理学
　　临床、影像、病理是骨肿瘤诊断的三要素。在肿瘤的诊疗过程中，病理被认为是诊断的“金标准”，即便临床表现、影像学特征都表明某一类型肿瘤，也需依从病理诊断依据。但骨肿瘤的病理诊断有其局限性：骨肿瘤发病率低，限制了许多病理学医师经验的积累；病理诊断过程中无法有效结合临床、实验室检查和影像资料；骨肿瘤本身形态的多样性、复杂性；肿瘤骨、反应骨、炎性增生、骨代谢等难以鉴别；穿刺活检取材量少，病变不典型。
　　骨肿瘤诊疗需要多学科协作，结合临床和影像资料基础上的病理诊断准确性更高。在不影响二期手术操作的前提下尽可能取得多而典型的活检组织。标本在未固定前及早送达病理室。在常规病理无法确定肿瘤类型时，可借助组织化学、免疫组化、电镜等方式明确肿瘤类型，甚至亚类（图 1-4）。
　　图 1-4　免疫组化显示骨肉瘤细胞 Vimentin弥漫强阳性表达，可与转移癌鉴别
　　基于细胞学检查、肿瘤结构和基质类型对骨肿瘤进行组织学分型。通过病理学表现来解释临床、实验室检查和影像学的改变，可确定临床治疗方案的选择和预后判断。由于生物活性的不同，各肿瘤类型下又分为了良性、中间性和恶性。良性骨肿瘤生物活性有限，彻底的切除或刮除能有效控制局部复发率。中间性骨肿瘤具有局部渗透和破坏能力，少数病例可发生远处转移（＜ 2%）。常需要在正常组织中进行瘤段的广泛切除。恶性骨肿瘤除了局部破坏性生长，还具有较高的复发和转移风险。根据转移风险的高低，分为低级别（转移风险＜ 25%）和高级别（转移风险＞ 25%）。
　　良性软骨性肿瘤和软骨肉瘤之间存在细胞异型性、黏液基质改变和生长特性差异。但低级别软骨肉瘤分化较成熟，异型性低，无明显浸润生长，使得一些良性软骨病变与软骨肉瘤在细胞形态、黏液样变方面难以鉴别。即便考虑临床与影像因素，也难以评估这些软骨病变的恶性潜能。成骨性肿瘤中骨样骨瘤和骨母细胞瘤有着相似的组织学特征。相比而言，骨母细胞瘤发病年龄和病灶体积较大，病变内大量异常上皮样成骨细胞。骨肉瘤组织学特征是肿瘤细胞能直接产生骨样基质。骨样基质常呈弯*状或团块样，包绕肿瘤细胞呈现出“小窝”样结构，骨样基质宽窄不一，可以似纤细的“蕾丝”样，也可以呈较宽的片块状。低级别中心性骨肉瘤都很容易被误认为是良性病变。肿瘤细胞呈长梭形，细胞形态温和，密度不大，异型性轻微，核分裂象也很难发现。肿瘤内的成骨是明显的，但成骨周边不见异型的肿瘤细胞，成骨不规则，可以出现分支状或弯*的形态，给人以纤维结构不良的假象。低级别中心性骨肉瘤为低度恶性骨肉瘤，复发转移后可能向高级别转化。结缔组织增生性纤维瘤虽然为良性肿瘤，但局部侵袭性较强，复发风险较高。纤维肉瘤富含恶性梭形细胞，基质内无骨化或矿化骨。低级别纤维肉瘤需与结缔组织增生性纤维瘤相鉴别，高级别纤维肉瘤需与成纤维性骨肉瘤相鉴别。良性纤维组织细胞瘤组织学上难以和非骨化纤维瘤区分，常需要通过临床表现来鉴别。恶性纤维组织细胞瘤为一类多形性肉瘤，与骨肉瘤的区别在于无骨基质生成。尤因肉瘤属于原发小圆细胞恶性肿瘤，免疫组化显示 CD99阳性。骨巨细胞瘤以单核细胞和破骨细胞样多核巨细胞为主。继发动脉瘤样骨囊肿时，细胞核增大、深染。但软骨母细胞瘤、非骨化纤维瘤、棕色瘤伴甲状旁腺功能亢进等含有破骨细胞样巨细胞，应相鉴别。复发巨细胞瘤中可能发生高级别肉瘤样改变。脊索瘤含许多大小不等、充满黏液空泡的含藻细胞。细胞核位于细胞中心。细胞呈串排列，由嗜酸性黏液隔开。常伴有出血、坏死和囊性改变。骨的血管瘤中以混合型血管瘤*多见。上皮样血管内皮细胞瘤由上皮样细胞形成的血管通道，周围结缔组织可能有黏液样变。血管肉瘤则以非典型内皮样细胞形成血管为特征。高级别病变可表现出活跃的有丝分裂。造釉细胞瘤大体上呈实性、白色、纤维状组织，偶有出血或囊性变。组织学上表现为索状或岛状上皮样细胞，周围网状纤维或纤维骨基质。细胞核深染，核仁小或缺失，具有多形性和有丝分裂。细胞对波形纤维蛋白呈阳性，角蛋白呈阴性。
　　第四节　骨肿瘤治疗
　　骨肿瘤辅助治疗包括放疗、化疗、生物治疗等，主要针对恶性肿瘤在单纯手术治疗下难以获得有效的病情控制。放疗*常见的是直线加速器产生的高能光子束，通过诱导细胞形成氧自由基，自由基和 DNA结合起到破坏细胞 DNA链的作用，*终使细胞死亡。细胞对放疗的敏感性取决于许多因素，如细胞周期中有丝分裂活跃的细胞对放疗敏感；供氧丰富的细胞易于形成氧自由基，放疗敏感性较乏氧细胞高；细胞修复损伤的能力也是放疗敏感性所依赖的因素。放疗的剂量单位是戈瑞（ Gy）。1Gy相当于单位重量（ kg）所吸收的射线量（ J），1拉德（ rad）相当于 1厘戈瑞（cGy）。放疗*佳的疗效在于对肿瘤细胞给予*大可能的射线，但周围正常组织中不产生严重的损伤。可通过线性加速器保持放射边缘的清晰，使大剂量的射线集中于靶组织。细胞在有丝分裂期，200cGy的剂量可将细胞杀死，利用特定的细胞间期，多次放疗让其他周期的细胞进入敏感期，进而利于杀伤肿瘤。同时，不断死亡的细胞周围含氧低的区域可发生氧合，增加放疗的疗效。但分次放疗可能会导致治疗的延迟，使肿瘤细胞恢复增殖，因此在肿瘤治疗过程中应避免延迟发生。一般放疗剂量为 150～ 200cGy/d，直至靶剂量。放疗分为术前放疗、术中放疗、术后放疗。术前放疗使肿瘤细胞不同程度坏死，消灭肿瘤周围亚临床病灶，将根治性手术变为广泛性切除。术中放疗主要针对术中无法完全切除肿瘤或周围软组织水肿，有残留肿瘤细胞可能的患者。以降低术后肿瘤复发风险。但伤口延迟愈合、软组织坏死、放射性神经血管损伤等并发症时有报道。术后放疗应尽量缩短与手术的间隔时间，避免术后瘢痕和血供减少影响放疗疗效。
　　化疗药物包含周期特异性药物和周期非特异性药物，作用于肿瘤不同周期。根据其治疗目的，又分为辅助化疗和姑息化疗。 20世纪 80年代 Rosen提出了新辅助化疗概念并应用于骨肉瘤的治疗上。使骨肉瘤 5年生存率由原来的不足 20%上升至 60%～ 70%，患者可以长期无瘤生存，为骨肉瘤综合治疗奠定了基础。新辅助化疗的意义在于：可以早期进行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶，控制转移率；可以根据肿瘤坏死率评估术前化疗疗效，指导术后化疗（或沿用原方案，或更改更有效的方案）和判断预后；缩小肿瘤水肿带，使肿瘤边缘钙化，提高保肢率，减少复发率；允许有充分时间，设计保肢方案，制作假体。根据一级动力学原理，大剂量化疗产生血液较高的药物浓度提高对肿瘤的杀伤作用，调动休眠期细胞进入增殖期，避免化疗免疫抑制，促使药物从细胞外转移至细胞内，易于透过生理屏障。药物的不良反应使得肿瘤医师对患者的用药剂量难以把握：小剂量药物化疗效果不显著，大剂量化疗疗效确定，但同时出现的副作用成为限制化疗用药的因素。化疗药物的副作用*严重的为骨髓抑制，同时也可出现包括泌尿系统、消化系统、心血管系统等在内的多脏器病变（表 1-3）。化疗需要专科医生极高的医学水平，要充分认识骨肉瘤发病机制、掌握各类新型辅助检查技术，早期对疾病进行诊断，并了解各类化疗药物的作用特点及毒副作用，对患者进行个体化治疗设计。肿瘤坏死率是评估化疗疗效的金标准。分离骨周围未受累的软组织，参照影像，按肿瘤的*大截面沿骨的长轴剖开，获得肿瘤*大剖面的骨片，然后逐块切开，并绘制取材示意图，按所取材块依次标号（图 1-5）。*后在镜下观察肿瘤坏死及残存肿瘤的范围，并在示意图上标识，计算肿瘤的坏死率。Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死； Ⅱ级：肿瘤组织坏死率＞ 50%，尚有存活的肿瘤组织； Ⅲ级：肿瘤组织坏死率＞ 90%，可见少许残存的存活的肿瘤组织； Ⅳ级：所有组织切片未见存活的肿瘤组织。
　　表 1-3　常用化疗药物不良反应
　　

目录
第1章 骨肿瘤概述 1
第一节 骨肿瘤流行病学 1
第二节 骨肿瘤影像学 3
第三节 骨肿瘤病理学 4
第四节 骨肿瘤治疗 5
第2章 磁共振成像技术 11
第一节 磁共振原理 11
第二节 磁共振临床应用 13
第3章 软骨源性肿瘤 16
第一节 骨软骨瘤 16
第二节 软骨瘤 19
第三节 软骨母细胞瘤 21
第四节 软骨黏液样纤维瘤 24
第五节 滑膜软骨瘤病 29
第六节 Ollier病 32
第七节 Maffucci综合征 33
第八节 普通型软骨肉瘤 34
第九节 未分化软骨肉瘤 40
第十节 间充质软骨肉瘤 42
第十一节 透明细胞软骨肉瘤 43
第4章 骨源性肿瘤 47
第一节 骨瘤 47
第二节 骨样骨瘤 48
第三节 骨母细胞瘤 51
第四节 普通型骨肉瘤 53
第五节 低级别中心性骨肉瘤 59
第六节 毛细血管扩张型骨肉瘤 61
第七节 小细胞型骨肉瘤 65
第八节 骨膜骨肉瘤 67
第九节 皮质旁骨肉瘤 69
第5章 成纤维性与纤维组织细胞性肿瘤 74
第一节 促结缔组织增生性纤维瘤 74
第二节 纤维肉瘤 75
第三节 良性纤维组织细胞瘤 78
第四节 恶性纤维组织细胞瘤 80
第6章 尤因肉瘤 84
第7章 造血系统肿瘤 91
第一节 浆细胞瘤 91
第二节 非霍奇金淋巴瘤 94
第三节 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 96
第四节 Erdheim-Chester病 98
第8章 富含破骨性巨细胞肿瘤 101
第一节 动脉瘤样骨囊肿 101
第二节 非骨化性纤维瘤 104
第三节 普通型骨巨细胞瘤 106
第四节 恶性巨细胞瘤 110
第9章 脊索肿瘤 114
第一节 良性脊索肿瘤 114
第二节 脊索瘤 115
第10章 脉管源性肿瘤 121
第一节 血管瘤 121
第二节 上皮样血管内皮瘤 124
第三节 血管肉瘤 126
第11章 造釉细胞瘤 131
第12章 其他间叶性肿瘤 136
第一节 单纯骨囊肿 136
第二节 纤维结构不良 139
第三节 骨化性纤维结构不良 142
第四节 脂肪瘤 144
第五节 脂肪肉瘤 147
第六节 平滑肌肉瘤 148
第13章 肿瘤复发的评估 153
第一节 成像特征 153
第二节 良性骨肿瘤复发 153
第三节 恶性骨肿瘤复发 156