上篇
总论
第一章 静脉输液治疗技术的发展沿革
第一节 静脉输液治疗技术进展
一、概述
静脉输液治疗是指将各种药物、液体、营养制品、全血或血制品，通过静脉注入血液循环的治疗方法。美国静脉输液护理学会（ Infusion Nurses Society，INS）对静脉输液护理的定义为“在体液与电解质、药理学、感染控制、儿科、血液制品输注治疗、胃肠外营养、抗肿瘤治疗及质量管理方面从事静脉输液的技术与临床实践”。静脉输液已成为当今预防、保健、治疗、护理中最常见的一项实践活动。目前住院患者中的绝大部分患者都需要通过输液来达到减轻痛苦和恢复健康的目的。根据国内相关研究报道， 81%的护士其工作时间的 75%都用于静脉输液护理活动。静脉输液的广泛应用推动了静脉输液工具的发展。
随着静脉输液工具的日新月异、置管技术的不断革新，我们告别了头皮钢针的单一输液工具时代，外周浅静脉输液已不是唯一的途径，中心静脉置管成为危重患者抢救的关键技术，也为众多肿瘤患者带来了福音。静脉输液工具在临床上也有了多元化的选择，如留置针、中长导管等外周穿刺工具和中心静脉导管（ central venous catheter， CVC）、外周中心静脉导管（ peripherally inserted cen-tral venous catheter，PICC）、耐高压外周中心静脉导管（power PICC）、输液港（ port）等中心静脉穿刺工具（图 1-1～图 1-4）。根据美国 INS提出的中心静脉导管的选择标准，短期或长期、连续或间歇的静脉输注抗肿瘤药物，持续腐蚀性药物或已知刺激性药物，胃肠外营养、各种抗生素，以及 pH值＜ 5或 pH值＞ 9的液体或药物，渗透压超过 600 mOsm/ L的液体或药物，应选择使用中心静脉导管。随着静脉输液工具选择的多样化及人们对静脉输液危害原因认识的深入，输液理念也发生了改变。我们不仅要提高穿刺成功率，更要注意保护好患者的血管，同时还要保证各类导管的安全留置。因此，我们在选择穿刺的血管和穿刺工具时需要做好充分的评估，根据患者的疾病、治疗方案、治疗时间、输注的药物及患者的血管条件，选择不同的血管及不同的通路装置，在满足输液的需求下，尽量选择最小、最细、最少腔的导管。
图1-1 留置针
图1-2 中心静脉导管
图1-3 外周中心静脉导管
图1-4 耐高压外周中心静脉导管
二、静脉输液治疗技术发展史
1628年，英国医生 William Harvey提出了血液循环系统理论，血液循环系统理论的发现使注射药物到血管系统作为一种治疗方式成为可能，奠定了静脉输液治疗的基础。
1656年，英国医生Sir Christopher Wren和Robert用羽毛管针头将药物注入犬的静脉内，为历史上首例将药物注入血管的医疗行为。
1662年，德国医生 J.D. Major首次将药物注入人体，但由于感染问题，患者未能被救活。
1832年，苏格兰医生 Thomas Latta把煮沸的食盐水注入霍乱患者的体内，以补充丢失的体液，挽救了许多人的生命， Thomas被认为是第一位成功奠定静脉输液治疗模式的医生。
1818年，英国伦敦妇产科医生 James Blundel首次成功实施人 -人输血； 1834年 James Blundell再次应用输血技术成功救治在分娩中大出血的一名产妇。
19世纪后叶，英国外科医生 Lister创立了无菌理论与方法。法国微生物学家 Louis Pasteur借助显微镜发现了微生物是引起感染的重要原因， Florence Seibert发现致热源，至此静脉输液才有了安全保证。
1900年，Landsteiner发现 ABO血型系统，为血液制品输注创造了理论基础。
1925年，费城 Henry Phipps研究所的 Florence Seibert解决了输液过程中的严重问题——致热源反应，为安全的静脉输液铺平了道路。
1940年以前，静脉输液只被用于病情危急的患者，由医生操作，被认为是一项医疗行为。护士协助医生准备静脉输液所需的物品。
20世纪30年代末，第二次世界大战中，输血治疗被广泛用以挽救伤员的生命。血浆首次被作为成分血使用。1941年，分离血浆的技术迅速发展。
20世纪 40年代以后，静脉输液技术迅速发展。
护士被允许进行静脉输液治疗的操作。
20世纪 60年代是静脉治疗迅速发展的里程碑，有超过200种的静脉输注液体应用于临床，静脉输液给药的方式也开始呈现多样化。
第二节 静脉输液装置与输液器具的发展
一、静脉输液装置的发展
在过去的60年间，血管通路装置得到了很大的发展。
19世纪使用的金属针头在多次使用之间需要重新清洁、磨锐、灭菌。
1921年，德国医生 Bleichroder将导管经手臂血管置入中心静脉，但他的实验没有被公开发表。
1929年，德国医生 Werner Theodor Otto Forss-mann从前臂肘窝静脉置入一条 4F的导尿管，放置
在靠近心脏附近的上腔静脉，导管末端位置最终通过 X线片定位，他的这项试验使他成为史上第一个使用 PICC的人。
1945年，塑料套管面世，但在插管过程中不仅需要切开静脉，还要使用针头导引置入。 1950年， Gautier和 Maasa发明了 Rochester针头，改革了静脉导管。如今，这种针头已被用于大部分短期静脉输液治疗中。
1958年，Deseret Pharmaceutical公司最先研发的经针头引导的装置，经针头引导塑料套管置入静脉内。欧盟国家在20世纪60年代已普及应用该项技术。现今的金属针头和塑料静脉套管的外周静脉导管有各种不同型号，用于各种静脉输液治疗。型号从 12G到 27G；套管长度从 0.7in（50px）到 30in（1900px）或更长。医护人员可根据穿刺途径和患者的年龄、身高等合理选择使用。
1949年之前，静脉输液治疗只能经外周血管进行。随着患者对中长期输液需求的增加，学者认识到将液体直接输注到上腔静脉要比通过外周静脉输注的效果更好。 1949年，Meng及其同事报道了使用中心静脉输入高渗右旋糖酐和蛋白质溶液。 1952年，维也纳的 Aubaniac描述了经锁骨下穿刺到达中心静脉之后，这种方法得到了广泛应用。 1967年，Dudrick采用锁骨下途径将高浓度右旋糖酐和蛋白质溶液输入人体中心静脉，避免了高渗溶液引起的并发症。
1966年，Henry Tenckho.通过建立皮下隧道防止一种带涤纶套袖的导管出现细菌生长和导管感染问题。这就是隧道型CVC的雏形。
20世纪 70年代早期， Seribner、Jack Broviac、 Jim Sisley成功研制了第一支能在临床应用输注全肠外营养液的留置型CVC。
20世纪 70年代末， PICC技术在化学治疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗中逐渐得到应用。
1978年，肿瘤外科医生 Leroy Groshong发明了三向瓣膜式 PICC，这种导管具备三向瓣膜装置，使导管的功能得到了极大的改进。
20世纪 80年代，国外 PICC普遍用于新生儿重症监护和家庭护理的中长期输液治疗。
1997年PICC首次引进我国，并迅速得到广泛的临床应用。
20世纪 80年代，置入式输液港应运而生，因其可长期留置，在国外肿瘤患者中得到广泛使用。我国于2001年引进侧壁式输液港并在临床应用。
二、静脉输液器具及技术的发展
20世纪 60年代，静脉治疗技术广泛应用于临床，输液工具由最初的羽毛卷片、动物静脉、动物膀胱到后来的塑料橡胶制品、一次性物品，再到输液泵、移动式输液装置，静脉治疗的手段和工具不断改善。输液形式由全开放式输液系统发展到半开放式输液系统，再到现在的全封闭式输液系统，输液形式的转变极大地保证了输液的安全性。
（一）输液容器的变革
随着静脉输液方式的发展，静脉输液的容器材料发生了很大变化。国外早在 20世纪60年代就发明了塑料瓶和聚氯乙烯（ PVC）输液袋，取代了以往的玻璃输液瓶； 20世纪 90年代，欧美国家又成功开发非 PVC多层共挤膜输液袋，由于与常用输液相容性好，其很快成为最新的输液制剂包装材料。输液包装容器的材质几经演变，正向着更优质、更无毒、更安全和更适用的方向发展。
1.玻璃瓶（图 1-5） 传统输液容器玻璃瓶已有近百年发展历程。尽管玻璃瓶输液容器有透视度好、热稳定性优良、耐压、瓶体不变形、生物相容性好、能与大部分液体配伍等优点，但玻璃瓶重量大、易破损、不利于储存、运输，受碰撞产生的隐裂不易被观察而引起药液污染，烧制过程中对环境造成污染，能源消耗量大，生产成本高。在使用时只能采用半开放输液方式，空气中的细菌、微粒可能进入瓶中；国内生产的绝大多数瓶塞为橡胶塞，因易老化、气密性差、化学稳定性差、杂质多，在使用输液器穿刺过程中可导致大量肉眼可见或不可见微粒进入瓶中，造成药液微粒污染等，国家食品药品监督管理局要求各生产胶塞企业于 2015年 12月 31日前必须淘汰胶塞，采用丁基胶塞。
2.塑料瓶（图 1-6） 具有稳定性好、口部密封性好、无脱落物、胶塞不与药液接触、质量轻、抗冲击力强、输液产品在生产过程中受污染的概率减小、节约能源、保护环境、使用方便、对气体具有阻隔作用、一次性使用免回收、成型工艺成熟等优点。特别是现代科学技术已将制瓶、灌装、密封三位一体化，在无菌条件下完成大输液的自动化生产，缩短了输液生产环节，有利于对产品质量的控制。塑料瓶输液容器的最大缺陷是只能采取半开放式输液方式，这使药液在使用环节上容易被污染。
图1-5 玻璃瓶图1-6 塑料瓶
3. PVC软袋（图 1-7） 20世纪 70年代，欧美国家开始用 PVC软袋替代塑料瓶。由于其价格低廉、成本低，且通过增塑后的 PVC具有柔软、质轻、透明、不易破损、方便运输等优点，临床使用 PVC软袋输液时，无须通入空气，避免了输液环境对液体的污染。早期 PVC材质输液袋多以邻苯二甲酸二（ 2-乙基己基）酯（ DEHP）增塑并使用稳定剂等附加元素，引起一些药物的流失和变质，如 PVC输液袋对胰岛素、硝酸异山梨酯和硝酸甘油有吸附性；而紫杉醇注射液中的聚氧乙基蓖麻油可将 DEHP溶出，产生毒性作用，因此临床使用这些药物时应考虑输液容器材质的选择。增塑剂对人体多种器官有毒副作用，如睾丸、卵巢、肺、心脏和胚胎等。欧盟在 2005年将 DEHP定性为 2类可再生生殖毒性物质，禁止在儿童护理产品中使用。人们对 PVC输液容器使用安全性的担忧还有 PVC软袋的通透性强、易吸附输液中的药物、生产及焚烧对环境的影响等。为此，我国各级药品监督管理部门对 PVC软袋的使用加以限制，并于 2000年9月停止了对生产 PVC输液袋的注册。
图1-7 PVC软袋
4.非PVC软袋（图 1-8） 其发展经历了两个阶段。第一阶段是聚烯烃复合膜，其在生产过程中各层膜之间使用黏合剂，既不利于膜材的稳定，又影响药液的稳定性。第二阶段是近年发展起来的多层共挤膜，它是由多层聚烯烃材料同时熔融交联共挤出来的，不使用黏合剂和增塑剂。目前较为流行的聚烯烃多层共挤膜多为三层结构，其内层、中层采用聚丙烯与不同比例的弹性材料混合，使得内层无毒、惰性，具有良好的热封性能和弹性，外层为机械强度较高的聚酯或聚丙烯材料，其成形的共挤膜具有高阻湿、高阻氧性，透水透气性极低，可于 121℃条件下消毒，适合绝大多数药物的包装，且用后处理符合环保
目录
上篇 总论
第一章 静脉输液治疗技术的发展沿革 3
第一节 静脉输液治疗技术进展 3
一、概述 3
二、静脉输液治疗技术发展史 4
第二节 静脉输液装置与输液器具的发展 4
一、静脉输液装置的发展 4
二、静脉输液器具及技术的发展 5
第三节 血管通路装置与合理选择 7
一、选择血管通路装置的重要性 7
二、血管通路装置选择的相关因素 7
三、血管通路装置选择的基本原则 8
四、血管通路装置的选择与置入 8
第二章 静脉输液相关的药学知识 13
第一节 药物pH值对静脉的影响 13
一、pH值及其临床意义 13
二、药物pH值对静脉的影响 13
第二节 渗透压对静脉的影响 13
一、溶液渗透压与血浆渗透压 13
二、药物渗透压对静脉的影响 14
三、 血管内溶液的渗透压与发生静脉炎风险的关系 14
第三节 化疗药物对组织的损伤 14
一、相关概念与抗肿瘤药物 14
二、抗肿瘤药物致静脉损伤的机制 15
三、抗肿瘤药物引起血管内皮损伤分类 15
四、化疗药物正确给药方式和用药监护 15
第四节 药物配伍禁忌与静脉调配药物相互作用 16
一、药物配伍禁忌 16
二、静脉药物配制的要求 16
三、静脉用药配伍的注意事项 18
第五节 药物的输液速度和药物中的不溶性微粒 18
一、药物的输液速度 18
二、药物中的不溶性微粒 19
第六节 高危药品的管理 19
一、高危药品的概念与高危药品的分类 19
二、高危药品临床使用管理 20
三、易混淆高危药品的管理 20
第三章 血管通路常见并发症 22
第一节 静脉炎 22
一、临床表现 22
二、影响因素 22
三、护理措施 22
第二节 渗出/外渗 23
一、临床表现 23
二、影响因素 23
三、护理措施 23
第三节 导管相关性血流感染 23
一、临床表现 23
二、影响因素 23
三、护理措施 25
第四节 导管损坏 25
一、临床表现 25
二、影响因素 25
三、护理措施 25
第五节 空气栓塞 26
一、临床表现 26
二、影响因素 26
三、护理措施 26
第六节 导管相关皮肤损伤 26
一、临床表现 26
二、影响因素 27
三、护理措施 27
第七节 导管相关深静脉血栓形成 28
一、临床表现 28
二、影响因素 28
三、护理措施 28
第八节 导管异位 29
一、临床表现 29
二、影响因素 29
三、护理措施 29
第四章 静脉输液治疗护理专业发展与实践 31
第一节 国内外静脉输液专业组织的发展与作用 31
一、 美国静脉输液专业组织的发展与作用 31
二、 我国静脉输液专业组织的发展与作用 32
第二节 静脉输液专业化管理与临床实践的进步 34
一、 构建我国临床专科护理人才培养体系 34
二、 静脉输液治疗专业队伍建设的必要性 34
三、静脉输液治疗护理的展望 36
下篇 各论
第五章 循证依据的分级标准及术语定义 41
第一节 循证依据的分级标准及强度 41
第二节 循证依据的术语定义 41
第六章 特殊用药静脉治疗护理 43
第一节 神经系统用药 43
一、抗癫痫药与抗惊厥药 43
苯妥英钠 43
苯巴比妥钠 44
二、镇痛药 45
吗啡 45
地佐辛 47
哌替啶 48
氟比洛芬酯 49
洛贝林 51
枸橼酸芬太尼 51
三、溶栓、降纤、抗凝药 53
尿激酶 53
四、抗第一第一药和改善脑代谢药 55
银杏叶提取物 55
银杏达莫 56
五、抗脑血管病药 57
七叶皂苷钠 57
依达拉奉 59
长春西汀 59
马来酸桂哌齐特 61
尼莫地平 62
第二节 麻醉药与麻醉辅助用药 64
一、骨骼肌松弛药 64
罗库溴铵 64
维库溴铵 65
哌库溴铵 66
二、局部麻醉药 67
利多卡因 67
三、静脉全身麻醉药 69
氯胺酮 69
依托咪酯 70
丙泊酚 71
四、镇静第一*及其辅助药 73
咪达唑仑 73
地西泮 74
第三节 精神药物 75
抗精神病药 75
氟哌啶醇 75
氟哌利多 77
氯丙嗪 78
第四节 循环系统用药 79
一、改善循环药 79
前列地尔 79
二、降血压药 80
乌拉地尔 80
尼卡地平 82
硝普钠 83
三、抗心律失常药 85
普罗帕酮 85
胺碘酮 86
维拉帕米 88
四、拟交感血管活性药 90
肾上腺素 90
重酒石酸去甲肾上腺素 91
多巴胺 92
重酒石酸间羟胺 94
去氧肾上腺素 95
多巴酚丁胺 97
酚妥拉明 98
五、营养心肌和改善心肌代谢药 100
果糖二磷酸钠 100
六、强心药 100
去乙酰毛花苷 100
米力农 102
七、防治心绞痛药 103
硝酸甘油 103
单硝酸异山梨酯 104
艾司洛尔 106
美托洛尔 107
普萘洛尔 109
第五节 呼吸系统用药 110
一、平喘药 110
异丙肾上腺素 110
二、茶碱药 112
氨茶碱 112
多索茶碱 113
三、其他 114
细辛脑 114
第六节 消化系统用药 115
一、解痉药 115
阿托品 115
间苯三酚 117
二、促动力药 118
甲氧氯普胺 118
三、肝胆疾病辅助用药 119
丁二磺酸腺苷蛋氨酸 119
多烯磷脂酰胆碱 121
门冬氨酸鸟氨酸 122
乙酰半胱氨酸 123
四、抑酸药 124
艾司奥美拉唑钠 124
泮托拉唑钠 125
艾普拉唑钠 127
五、其他消化系统用药 128
奥*肽 128
乌司他丁 129
第七节 泌尿系统用药 130
利尿药与脱水药 130
呋塞米 130
托拉塞米 132
甘油果糖氯化钠 133
甘露醇 134
第八节 血液系统用药 136
一、止血药 136
维生素K1 136
硫酸鱼精蛋白 137
二、抗贫血药 138
蔗糖铁 138
三、抗凝药、抗血小板药 139
肝素钠 139
替罗非班 140
四、血浆代用品 142
低 分子右旋糖酐（右旋糖酐40葡萄糖注射液） 142
第九节 内分泌系统用药 143
一、肾上腺皮质激素 143
氢化可的松 143
地塞米松磷酸钠 145
泼尼松龙 146
甲泼尼龙琥珀酸钠 147
二、胰岛素及其他影响血糖的药物 149
硫辛酸 149
胰岛素 150
第十节 抗感染药物 152
一、大环内酯类 152
红霉素 152
阿奇霉素 154
二、抗病毒药 155
阿昔洛韦 155
更昔洛韦 156
膦甲酸钠氯化钠 158
三、抗真菌药 160
两性霉素B 160
米卡芬净钠 161
伊*康唑 162
伏立康唑 163
四、喹诺酮类 165
环丙沙星 165
莫西沙星氯化钠 166
左氧氟沙星氯化钠 168
五、林可霉素类 170
克林霉素磷酸酯 170
六、青霉素类 172
青霉素钠 172
氨苄西林钠 173
七、其他β-内酰胺类 174
亚胺培南西司他丁 174
厄他培南 176
八、多肽类 177
替考拉宁 177
万古霉素 179
九、头孢菌素类 180
头孢*松钠 180
头孢噻肟钠 181
十、酰胺醇类 183
氯霉素 183
十一、硝基咪唑类 184
替硝唑 184
第十一节 抗肿瘤药物 185
一、细胞毒类药 185
环磷酰胺 185
异环磷酰胺 187
卡莫司汀 188
尼莫司汀 189
白消安 190
顺铂 192
卡铂 193
奥沙利铂 195
奈达铂 196
洛铂 197
柔红霉素 199
多柔比星 200
表柔比星 202
伊达比星 203
米托蒽醌 205
丝裂霉素 206
甲氨蝶呤 207
培美*塞二钠 209
氟尿嘧啶 210
阿糖胞苷 212
地西他滨 214
吉西他滨 215
放线菌素D 217
美法仑 218
伊立替康 219
拓扑替康 221
羟喜树碱 223
依托泊苷 224
替尼泊苷 225
长春新碱 227
长春瑞滨 228
长春地辛 229
多西他赛 230
紫杉醇 232
高三尖杉酯碱 233
左旋门冬酰胺酶 234
二、生物靶向的治疗药物 236
*妥珠单抗 236
卡瑞利珠单抗 237
贝伐珠单抗 239
托珠单抗 241
三、 其他抗肿瘤药与治疗肿瘤辅助药物 242
磷酸氟达拉滨 242
达卡巴嗪 243
硼替佐米 244
复方苦参（中成药） 246
通关藤（原消癌平） 247
亚叶酸钙 248
康莱特 249
美司钠 251
三氧化二砷 252
鸦胆子油乳 254
第十二节 抗过敏药 255
抗组胺药 255
异丙嗪 255
第十三节 抗风湿药及免疫抑制药 257
靶向治疗药物 257
英夫利昔单抗 257
第十四节 维生素、矿物质和肠外肠内营养药 258
一、维生素 258
多种微量元素 258
脂溶性维生素 259
水溶性维生素 260
维生素B6 261
二、肠外营养药 263
复方氨基酸 263
丙氨酰谷氨酰胺 263
中/长链脂肪乳 265
第十五节 糖类、盐类与酸碱平衡调节药 266
一、糖类 266
葡萄糖 266
二、盐类 268
葡萄糖酸钙 268
氯化钠 269
氯化钾 270
门冬氨酸钾镁 271
硫酸镁 272
三、酸碱平衡调节药 273
碳酸氢钠 273
第十七节 解毒药 275
特异性解毒药 275
氟马西尼 275
纳洛酮 276
碘解磷定 278
氯解磷定 279
第十八节 妇产科用药 281
缩宫素 281
垂体后叶 282
第十九节 中成药 284
刺五加 284
舒肝宁 285
血必净 286
醒脑静 287
第二十节 免疫调节药 289
甘露聚糖肽 289
环孢素 290
特 殊用药临床输注血管通路与输液装置选择<
