第一章慢性肾脏病
第一节慢性肾脏病定义和分期
一、慢性肾脏病流行病学
慢性肾脏病（ chronic kidney disease，CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的异质性疾病的总称。该病具有不同的临床表现，部分表现与病因、严重程度和疾病进展有关。目前 CKD已成为影响全球公共卫生的重要问题，影响患者的生存质量和预后。部分 CKD会进行性进展，引起肾单位和肾功能不可逆丧失，昀终进展为终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）。ESRD患者需要肾脏替代治疗（ renal replacement therapy，RRT）而产生较高的医疗费用，给社会带来巨大的经济负担。 CKD的发生风险可归为社会人口统计学和遗传因素导致的肾病易感性或暴露于可引发肾病的因素。肾脏结构异常（损伤）通常先于功能异常。CKD的结局可能是进展及发生并发症，或两者兼有。
2018～2019年流行病学调查数据显示，我国 CKD的患病率为 8.2%，其中 CKD1～2期约占 73.3%，CKD3期约占 25.0%，CKD4～5期约占 1.8%。根据中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）年度报告显示，我国 2016年 ESRD的发病率为 116.10例/百万人口（ pmp），较 2015年略有下降（ 122.19pmp），ESRD患病率为 419.12pmp，较 2015年显著升高
（311.29pmp）。
在全球范围内糖尿病和高血压是 CKD的主要病因，而原发性肾小球肾炎是我国 CKD昀主要的病因。在过去的 30年里，中国经济增长迅速，人群的生活习惯发生改变（高热量饮食摄入和久坐的生活方式），导致代谢性疾病的发病率大幅提高。自 20世纪 90年代，我国高血压和糖尿病的发病率猛增，代谢性疾病昀终可能取代肾小球肾炎成为我国 CKD和 ESRD的主要病因。基于我国国家住院样本数据库的数据显示，自 2010年以来，糖尿病导致的 CKD入院比例已超过肾小球肾炎，这说明我国的疾病谱也在发生变化。而我国另一项纳入 283个城市 71 151例肾活检样本资料显示，膜性肾病的发病率每年增加 13%，并且该疾病的风险与长期大气污染颗粒中 PM2.5的暴露相关。除此之外，另一个重要原因是某些潜在毒性的传统草药的广泛使用。目前已知的肾毒性马兜铃酸（ aristolochic acid， AA）存在于一些常用的草药 /成药中。根据我国 CKD调查，自报长期摄入含 AA草药患者的患病率为 1.5%。虽然在相关地区进行的发病率或患病率调查很少，但在过去普遍使用草药的情况下， AA相关肾病的疾病负担可能很大。然而，在中国禁用含 AA的草药后，尽管缺乏详细数据，但 AA相关肾病病例显著减少。药物诱导的 CKD的另一个原因是滥用非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID），NSAID常用于缓解与劳动有关的慢性疲劳或作为镇痛药使用，长期服用 NSAID可诱发慢性间质性肾炎。中国 CKD全国调查资料显示，常规使用 NSAID的 CKD发病率为 3.6%，因此这也可能是中国 CKD的重要病因之一。
CKD并发症几乎影响所有器官系统。 CKD已被公认为心血管疾病（ cardiovascular disease， CVD）和老年人的其他常见疾病（如感染、躯体功能和认知功能损害）的最立风险因素。此外，CKD与药物不良反应、血管内造影剂注射、手术和其他侵入性操作的风险增加有关，并且这些并发症与较高的发病率、死亡率相关。如果早期发现 CKD相关并发症，则进展为肾衰竭的时间可以延迟，甚至可以通过适当的措施进行预防。对高风险人群（糖尿病、高血压、 CVD、结构性肾脏疾病患者，具有潜在肾脏受累的多系统疾病，如系统性红斑狼疮、肾衰竭家族史、遗传性肾脏疾病患者老年人，接受潜在肾毒性药物的患者或有机会发生血尿或蛋白尿的患者）进行定期检测，可早期提示肾脏损害，从而早期干预。
二、慢性肾脏病定义
早在 2002年，美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）所属的肾脏病预后质量倡议（ kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）提出 CKD的定义， K/DOQI中使用“慢性肾脏病”代替了原有的“慢性肾功能衰竭”，以帮助患者更好地理解肾脏疾病不同阶段的状态，并且给出了明确的 CKD定义，即无关病因或特定的临床表现的慢性肾脏结构和功能异常，同时提出了基础肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的分期系统。2012年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes， KDIGO）颁布了《慢性肾脏病评估和管理的临床实践指南》，对 2002年 K/DOQI中的突出问题进行了完善和讨论。
2012年 KDIGO指南将 CKD定义为对健康有影响的肾脏结构或功能异常，持续时间＞ 3个月（表 1-1-1）。2012年的 CKD定义中增加“对健康的影响”旨在反映可能存在各种肾脏结构或功能异常的概念，但并非所有肾脏结构或功能异常都对个体健康有影响，因此需要个体化分析。肾损害是指临床评估过程中观察到的异常，可能对疾病的病因不敏感且无特异性，但可能先于肾功能下降，在大多数 CKD中，排泄、内分泌和代谢功能同时出现异常。肾小球滤过率（GFR）仍被公认为检测肾功能的昀佳总体指标。
表 1-1-1 CKD标准（出现以下任一标准且持续时间＞3个月）
1. CKD定义的标准：持续时间＞3个月肾脏疾病可以是急性的，也可以是慢性的， CKD定义中持续时间＞3个月（＞90天）描述为慢性肾脏病。在没有急性疾病的情况下，患者可能被推断为患有 CKD，如果长期随访，能够确认 CKD。在这两种情况下，为了准确诊断，建议重复评估肾功能和肾损伤。评价的时间取决于临床判断，早期评价疑似急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者，晚期评价疑似 CKD患者。
大多数肾脏疾病在病程后期才有症状或体征，早期不容易被发现。 CKD的大多数病因是不可逆的，且病程长，治疗旨在减缓其进展为肾衰竭。然而，慢性并不代表不可逆转，在某些情况下，CKD是完全可逆的，治疗可使肾损伤部分消退和功能改善（如肾小球肾炎的免疫抑制治疗），肾衰竭也可以通过肾移植手术逆转。
2. CKD定义的标准：GFR下降肾脏有许多功能，包括排泄、内分泌和代谢功能。 GFR是排泄功能的重要组成部分之一，被广泛认为是评估肾功能的昀佳指标。在 CKD患者中，广泛的结构性损害后 GFR普遍下降，且大多数患者的肾功能下降与 GFR平行。
CKD定义中 GFR的阈值为 60ml/（min？1.73m2）（GFR分期 G3a～G5），约是年轻成年人正常值的一半[正常值约为 125ml/（min？1.73m2）]。GFR下降和老龄相关，在评估 GFR时需要考虑到年龄相关的 GFR下降。GFR＜60ml/（min？1.73m2）可通过常规实验室检测发现。目前常用 EPI-GFR公式估算肾小球滤过率（ eGFR），也可使用替代滤过标志物
（胱抑素 C）或 GFR测量值。
3. CKD定义的标准
（1）肾损伤：可发生在肾实质、大血管或集合系统内，通常通过肾脏组织的标志物来推断。肾损伤的标志物通常提示肾脏内可能的损伤部位，并与其他临床发现（肾脏疾病的原因）相关联。
（2）蛋白尿：是尿液中蛋白质含量增加的总称。蛋白尿可能反映血浆蛋白的异常丢失，原因包括：①肾小球对大分子量蛋白的通透性增加（蛋白尿或肾小球性蛋白尿）；②正常滤过的低分子量蛋白的肾小管重吸收不全（肾小管性蛋白尿）；③低分子量蛋白的血浆浓度增加（过度产生的蛋白尿，如免疫球蛋白轻链）。蛋白尿也可能反映肾脏（肾小管损伤引起的肾小管细胞成分）和下尿路的蛋白质异常丢失。蛋白尿、肾小管性蛋白尿和肾小管上皮细胞成分是肾脏损害的特异性表现。此外，实验和临床研究提示蛋白尿在 CKD进展的发病机制中发挥重要作用。
（3）白蛋白尿：是指尿白蛋白的异常丢失。白蛋白是一种存在于正常人尿液中的血浆蛋白，在肾病患者尿液中含量升高。由于多种原因，临床医生更加重视白蛋白尿，主要有 3种原因：①白蛋白是大多数肾脏疾病中尿蛋白的主要成分，昀近对尿蛋白测定的建议强调白蛋白尿而不是总蛋白的定量；②尿白蛋白量与肾脏和心血管疾病风险之间存在强等级关系；③2012年 KDIGO指南建议按照白蛋白尿水平进行肾病分期。
白蛋白尿是 CKD中常见但并非特异性的发现。其是肾小球疾病（包括糖尿病性肾小球硬化症）的标志物，通常出现在 GFR降低之前；也是高血压肾硬化的标志物，但可能在 GFR降低后才出现。白蛋白尿通常与潜在的高血压、肥胖和血管疾病有关，而这些疾病的潜在肾脏病理机制尚不清楚。
白蛋白尿和蛋白尿的标准值一般用尿蛋白排泄率表示，即尿白蛋白排泄率（ urinary albumin ejection rate，UAER）和总蛋白排泄率（urinary protein excretion rate，UPER）。尿白蛋白排泄率标准值定义为 UAER≥30mg/24h并且持续＞3个月，相当于随机尿白蛋白 /尿肌酐值（albumin/urine creatinine ratio，ACR）≥30mg/g或≥3mg/mmol。
（4）尿沉渣异常：有形成分（如细胞、管型、结晶和微生物）可出现在各种肾脏和泌尿道疾病的尿沉渣中，但肾小管细胞、红细胞管型、白细胞管型、粗颗粒管型、宽管型和大量变形红细胞是特征性肾损伤的标志物。
（5）肾小管疾病引起的电解质和其他异常：肾小管重吸收和分泌障碍可能导致电解质及其他溶质异常。尽管这种情况并不常见，但属于肾脏疾病的特异性表现。这些疾病通常是遗传性的，其肾脏病理未见明显异常。其他疾病是获得性的，由于药物或毒素，通常伴有明显的肾小管病理损害。
（6）肾脏病理异常：无论 eGFR或其他肾损伤标志物是否存在异常，肾活检病理中确定肾损伤也是定义 CKD的关键。肾实质疾病的病理分类反映了疾病对肾小球、血管、肾小管和间质的定位。
（7）影像学异常：影像学技术可以诊断肾脏结构、血管和（或）集合系统的疾病。如果肾脏影像学异常持续超过 3个月，则认为存在显著结构异常的患者患有 CKD（注意：这不包括单纯性肾囊肿）。
（8）肾移植史：具备肾移植病史，不考虑 GFR水平或是否存在肾损伤标志物。
三、慢性肾脏病分期
根据 2012年 KIDOG CKD指南建议，根据病因、 GFR分期（ G1～G5）和白蛋白尿分期（A1～A3）对 CKD进行分类诊断，简称为 CGA分类诊断。
与传统的 CKD不同，新的分期纳入了两个额外指标 ——病因和白蛋白尿。病因之所以包括在内，因为其在预测 CKD结局和选择病因特异性治疗方面具有非常重要的作用。白蛋白尿作为疾病严重程度的表现，其是损伤严重程度的标志物，而且白蛋白尿本身与肾脏疾病的进展密切相关。大量的研究表明，无论肾功能水平如何，蛋白尿都会对预后产生不良影响。
1. 病因肾脏疾病的病因存在广泛的地域差异。在发达国家，高血压和糖尿病是 CKD的昀常见原因，尤其是老年人，而在其他国家， CKD的其他病因可能与高血压和糖尿病一样常见（如东亚的肾小球疾病）。一般而言， CKD的病因基于是否存在潜在的全身性疾病及已知或推测的病理解剖结构异常。影响肾脏的全身性疾病与原发性肾脏疾病之间的区别是基于疾病过程的起源和部位。在原发性肾脏疾病中，该过程发生并局限于肾脏，而在全身性疾病中，肾脏只是特定过程（如糖尿病）
目录
第一章慢性肾脏病 1
第一节慢性肾脏病定义和分期 1
第二节慢性肾脏病并发症 6
第二章慢性肾脏病矿物质与骨异常指南简介 13
第一节慢性肾脏病矿物质和骨异常概述 13
第二节中国 CKD-MBD指南 18
第三节 KDIGO的 CKD-MBD指南 37
第四节日本透析医学会 CKD-MBD临床实践指南（2013年） 50
第五节慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版） 60
第三章甲状旁腺疾病概述 75
第一节甲状旁腺疾病的发展历史 75
第二节甲状旁腺的胚胎发生及解剖 83
第三节甲状旁腺生理功能 88
第四节甲状旁腺疾病的发病机制 92
第五节甲状旁腺疾病病理表现 104
第四章甲状旁腺疾病的诊断 117
第一节甲状旁腺激素 117
第二节继发性甲状旁腺功能亢进的临床表现和诊断 122
第三节甲状旁腺功能亢进的定位诊断 125
第五章代谢性骨病的诊断 142
第一节血钙和血磷 142
第二节骨代谢血清学指标 145
第三节骨病的放射学诊断 148
第四节骨密度 150
第五节骨活检的价值 153
第六节骨质疏松的诊断 159
第六章继发性甲状旁腺功能亢进的内科治疗 163
第一节继发性甲状旁腺功能亢进的预防 163
第二节继发性甲状旁腺功能亢进的药物治疗 167
第七章甲状旁腺功能亢进的外科治疗 187
第一节甲状旁腺外科治疗的历史发展 187
第二节甲状旁腺手术指征及流程 189
第三节甲状旁腺切除术式 206
第四节甲状旁腺的介入治疗 210
第八章甲状旁腺功能亢进外科治疗的心血管风险评估与麻醉 225
第一节继发性甲状旁腺功能亢进症患者PTx围手术期心血管风险评估 225
第二节甲状旁腺手术的麻醉 233
第九章原发和三发性甲状旁腺功能亢进 242
第一节原发性甲状旁腺功能亢进的临床表现 242
第二节原发性甲状旁腺功能亢进的诊断与鉴别诊断 244
第三节原发性甲状旁腺功能亢进的治疗 250
第四节三发性甲状旁腺功能亢进症的诊疗 252
第十章甲状旁腺其他疾病 266
第一节维生素D缺乏 266
第二节甲状旁腺功能减退症 268
第三节甲状旁腺癌 272
第四节无动力骨病 278
第五节骨质疏松 284
第六节中医对甲状旁腺功能亢进的认识 287
第十一章转移性钙化 293
第一节钙化防御 293
第二节心脏和血管钙化 304
第三节肿瘤样转移性钙化 308
第四节退缩人综合征和 Sagliker综合征 311
第十二章难治性甲状旁腺功能亢进典型病例 318
病例 1 规律血液透析 36年，4次甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进 318
病例 2 继发性甲状旁腺功能亢进——退缩人综合征中心静脉导管位置变异 320
病例 3 SHPT甲状旁腺切除术+前臂移植术后随访 323
病例 4 甲状旁腺全切除术+前臂移植术后 SHPT复发 326
病例 5 规律血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺癌 329
病例 6 甲状旁腺全切除术后严重心血管钙化 332
病例 7 单发皮肤紫斑的早期钙化防御 334
病例 8 尿毒症肿瘤样钙质沉着症 337
病例 9 三发性甲状旁腺功能亢进症行PTx+AT 340
病例 10维持性血液透析合并多发皮肤溃烂 343
病例 11射频消融治疗尿毒症严重继发性甲状旁腺功能亢进 349
慢性肾脏病矿物质与骨异常科普 100问 353
专业名词缩略语表 369
