第1章腹部超声与肝脏
　　第一节腹部超声在腹部疾病的临床应用
　　一、检查方法
　　（一）二维超声检查
　　二维超声图是超声诊断的基础，常规经体表检查，应用合适的检查方法，使拟获得的图像显示清晰，有助于提高诊断的正确性。
　　1.检查前患者准备通常检查前无须特殊准备，下列几种情况应预先准备。
　　（1）上腹部检查：胆囊、胆道、胰腺、胃等检查，需空腹，前一天晚餐后禁食，必要时检查前饮水400～500ml，充盈胃，便于显示胃黏膜及胃腔，或将胃作为声窗，使胃后方胰腺，腹部血管等充分显示。
　　（2）盆腔检查：如早孕、妇科肿块及盆腔深部病变均应充盈膀胱。患者于检查前2h饮水400～500ml。充盈的膀胱可将肠管推向上方，同时膀胱内液体可作为声窗，便于显示深部结构。
　　2.超声仪器条件准备
　　（1）使用（探头）频率的选择：根据检查目的部位，选定使用频率（探头），成人腹部脏器检查使用3.0～3.5MHz探头。
　　婴幼儿心脏及腹部检查用5.0～10MHz频率。颅脑及肥胖者可选用2.0～2.5MHz。
　　（2）扫描方式的选择：仪器有多种扫描方式，通常检查心脏、肋缘下、胸部、小病变、颅脑等选用扇形扫描，探头小，操作灵活，声窗小，深部显示范围大，但近区显示范围小。亦可选用凸阵探头。腹部可选用线阵或凸阵探头，视野大，但探头较大，被骨遮住的部位无显示。
　　（3）灵敏度调节：由总增益、近场抑制、远场补偿或灵敏度时间控制（STC）或时间增益控制（TGC）组成。灵敏度调节是以图像清晰，结构显示清楚为原则。
　　（4）探测深度选择：仪器的深度选择有4～20cm，根据探测部位的深度，适当选择，原则是将检查目标包括在显示深度内。
　　3.探查方式体表检查前皮肤上涂以耦合剂，使探头与皮肤接触良好，两者间不存留空气，以免超声衰减。
　　（1）直接法：经体表检查多釆用探头直接与被检查部位的皮肤接触。
　　（2）间接法：在被检查器官的表面皮肤上放置一水囊袋，囊袋前后均涂以少量耦合剂，探头在水囊表面检查。水囊厚度通常为2～3cm。现在高频探头近场分辨力好，尽量釆用直接探查法。
　　4.探查部位检查某种脏器或病变，超声探头应放置在被检查脏器解剖部位的体表，与目标距离最近处。通常一个脏器需从多个不同部位检查，其原因如下所述。
　　（1）避开骨骼与气体的影响：需用多个检查部位，肝、脾、肾脏前后外侧受肋骨，顶部受肺气遮盖，所以除肋间检查外，还需在肋缘下检查。
　　（2）立体空间方位观察与判断：一个脏器或病变需从不同方向向同一区域扫查，获得不同方位的二维图像，在检查者的头脑中构成三维空间图像，并可鉴别伪像。
　　（3）二维超声：声束与被查界面垂直时得到的回声最强，失真最小，相反与声束平行的结构回声弱，失真较大。为了更好地显示脏器内不同结构，需更换不同的检查部位。
　　5.患者体位根据所查脏器及部位而异。目的是把所需检查的脏器或病变全面显示清楚。有时，一个脏器根据不同检查目的，釆用多种体位，观察同一部位，通常釆用以下几种体位。
　　（1）仰卧位：是常用的体位，检查肝、胆、膀胱、子宫等脏器。
　　（2）侧卧位：右侧卧位常用于检查脾、左肾及左肾上腺。左侧卧位常用于检查肝右后叶、右肾上腺、少量腹水。
　　（3）俯卧位：常用于检查双肾的矢状（前后）断面及冠状（左右）切面。
　　（4）坐位或半坐位：常用于空腹饮水后检查胃、胰腺和胸腔积液。
　　（5）站立位：常用于检查内脏下垂，测量该脏器的位置及比较卧位与站位时位置变化程度。
　　（6）胸膝卧位：检查极少量腹水时，若侧卧位仍不能显示，则可釆用此体位，于最低位检查。疑有胆总管下部结石时，也可釆用此体位。
　　6.常用切面及图像方位腹部及其他。
　　（1）纵（矢状）切面：探头置于前胸腹部或背部，声束由前或后入射并与前后平面垂直，沿人体长轴方向扫描，图像的上方代表近探头侧，下方为远离探头侧（深部），左、右分别为头、足侧。
　　（2）横（水平）切面：探头置于前胸腹或背部，声束垂直于人体前后方向，扫描平面与人体长轴垂直。图像的上、下分别代表与探头的近、远。左、右代表患者的右、左。
　　（3）冠状切面：探头置于人体左、右侧，声束由左或右入射，扫描与人体长轴平行。图像的上、下为患者左、右（近探头侧在上），图像的左右代表患者的头、足侧。
　　7.扫查方法超声诊断中操作方法十分重要，目的是根据人体解剖特点，避开各种影响超声传播的因素（如骨骼、气体等），将所观察的目标脏器或病变内部及其周围结构的相互关系显示于图像上，并根据探头的位置判断图像的空间方位，形成三维概念，提供诊断分析的依据。熟练的操作者，可以准确而及时地显示所需观察的结构。熟练的操作方法基于广博的解剖学知识和训练有素的操作技巧。通常釆用以下基本扫查方法。
　　（1）定点扫查法：在某一部位及某一声束扫描方位可以显示某一结构，如探头在右侧第7肋间腋前线向内侧倾斜，可以显示肝脏、胆囊及其后方的肝管及门静脉。
　　（2）滑行法：在无骨骼覆盖的部位如腹部、颈位及四肢等检查时，探头可在皮肤上滑行观察图像中结构的连续性变化。
　　（3）顺序系列切面法：检查某一脏器或结构时，可纵切、横切或斜切，自被检目标的一侧开始，依次自上而下，自左向右，在体表滑动探头，可以显示系列切面图，了解该脏器的全貌。对脏器及其内部结构或病变的大小、方位、内部回声其相互关系有全面的立体概念。此法常用于较大脏器及病变的检查。
　　（4）扇形扫查法：探头置于体表不移动，而做侧向摆动，使扫查按顺序扇形移动，形成立体概念，便于分析诊断。此法适用于较小脏器如胆囊、眼球、甲状腺等，至脏器边缘消失为止。
　　（5）十字交叉法：常用于病变定位，通常检查脏器或病变均釆用系列纵切法或横切法。充分显露脏器各部分后，以观察目标，或以目标为中心作纵切面及横切面扫查，所得两幅图像中显示病变区的中心，所查部位体表探头交叉点即为病点的中心部位。
　　（6）追踪检查法：检查中发现某一异常结构或病变时，应沿该结构的纵切方向或横切方向追踪，寻找其与何结构相连，以便判断其来源，若为管道结构，可加用彩色多普勒，判断其中液体有无流动，以便区分动脉、静脉及其他结构。
　　（7）加压法：在腹部检查中，遇被检测物表面有肠气影响而不显示或显示不清者，可用探头逐渐加压。若少量气体可被驱散而显示深部结构。如腹部检查胆道、胰腺、脊柱时常可应用。实性肿物可检测其可压缩性，囊性物则可观察其张力。
　　（二）多普勒超声检查方法
　　多普勒超声检查血流，声束与血流平行时散射信号最强，声束与血流夹角<20&deg;时，误差小。心内血流检测时，必须选择适当切面，使夹角<20&deg;。血管检查时应使夹角<60&deg;，回声信号明显减低时，需用角度校正。
　　1.彩色多普勒在二维切面图基础上，套叠显示彩色血流图。二、三尖瓣血流用心尖四腔切面，二尖瓣血流亦可用心尖左心室长轴切面，主动脉瓣血流釆用心尖五腔或心尖左心室长轴切面，显示血流含正常、狭窄、反流血流。肺动脉瓣血流在主动脉根部短轴切面显示。
　　血管釆用显示血管长轴切面加偏转30&deg;校正。
　　2.频谱多普勒在二维图或CDFI图上取样，原则同上，取彩色血流明亮处（流速快）显示频谱。
　　二、检查内容与图像分析
　　（一）位置
　　检查脏器或病变时，需确定其空间位置。要了解脏器位置有无异常，如下垂或抬高，必须了解其正常位置。通常以体表标志，或体内重要脏器，或独*的解剖特征为标志，表明脏器或病变的方位。如常用下述标志描述病变的位置：腹部常以剑突、脐、耻骨联合、肋缘、髂前上棘；背部常以脊柱、肩胛骨、髂峰上缘；胸部常以肋、胸骨、锁骨及锁中线、腋前线、腋中线；头颅则多以耳郭、颞、额、枕为参考。
　　颈部以气管、胸锁乳突肌、颈总动脉及颈内、外动脉及脊柱为参考点。面部以颊部、鼻、耳垂、眼眶为标志。
　　病变在脏器中的空间位置，根据该脏器的解剖结构而定，如肝内病变以左叶或右叶、顶部或下缘。肾脏以上、下极，内侧、外侧、肾门等。
　　（二）测量径线、面积、容积及深度
　　1.脏器及病变的大小通常测量3个径线的最大值，即前后径、上下径及横径。亦可测面积、周径或计算容积，根据需要而定。
　　2.深度测脏器或病变与体表间的距离，有助于疾病的诊断与治疗，如膀胱充盈后液区距体表近，直肠子宫陷凹积液则距体表远。
　　（三）观察形态
　　人体各正常脏器均有一定形态。如肝脏为楔形，左缘及前下缘逐渐变薄，边缘锐。肾脏则为豆形。应熟悉正常脏器的形态。有病变时可局部膨隆，或边缘厚钝等，失去正常形态。病变形态不一，囊肿、肿瘤多为圆形或椭圆形。
　　（四）边缘轮廓
　　正常脏器边缘整齐、轮廓清楚，常有细线状包膜回声。良性肿瘤常边界整齐、清晰，有包膜。恶性肿瘤多为边缘不整齐，呈伪足样伸向周围组织浸润或呈结节状高低不平，伴有边界不清。
　　（五）图像回声分析
　　1.实质性病变观察与内部回声分析
　　（1）回声强弱：通常分为强（高）、中等、弱（低）及无回声，还可分较强、较弱。
　　灰阶超声与早年的双稳态（bistable，“暗区”）超声不同，它不仅反映回声的有无，
　　还能以不同的灰度反映回声的强弱。灰阶声像图就是以这些不同强弱回声所组成。因此，正确的声像图术语应限于声学范围，而不要将那些具有鲜明光学概念的名词如“强光点”“强光团”“强光带”“暗区”等引进声像图的术语中。以上这些术语时常在国内超声文献和专著中出现，但在国外文献和专著中几乎查不到。
　　笔者主张直接按照回声强度分级的方法加以描述。即根据声像图中灰阶的不同，将回声大致分为高水平回声或强回声（high level echo，dense echoes）、中等回声（medium echo）、低水平回声或弱同声（low level echo）和无回声（echo free）。这种描述方法与多数国外学者的看法一致。
　　（2）回声形态
　　①点状回声：如有细点状回声，可以是比较弥漫的、散在的或局限的。较粗大的点状回声，直径一般在2～3mm或以上。
　　②斑片状回声、斑点状回声：通常代表非均质性结构。可以是散在的或弥漫分布的。
　　③团块状回声：常用来形容较大的实性肿物、结石，胃肠腔内含气内容物。
　　④线条状回声：细线状回声或较粗的线条状回声，平整的和不规则的，回声中断现象。常用来形容脏器表面的包膜及囊肿内的分隔。
　　⑤弧形回声、环状回声：有时用来形容较大的结石、胎儿颅骨、钙化的囊壁和宫内节育环。不宜用“明亮的光环”等光学字样。
　　常用点状（细小圆点），斑片状（强度较一致的点状回声相对集中的区域），团状（强度基本一致的回声点密集成团状），线、条状（相似的回声点排列成细线状或较粗的条）等描述。
　　（3）分布：分为均匀与不均匀。正常脏器内部结构有一定规律性，强弱回声掺杂出现为分布不均，如肿瘤可为弱回声，亦可为强回声或等回声，或强弱不均。
　　（4）粗细：回声粗细与脏器的组织结构有关，细结构的回声细而强度均匀，如甲状腺、子宫、肝、脾、胰腺等。结构不均匀的组织回声强弱不均，如乳房、肝硬化的肝实质回声等。
　　（5）内部结构：灰阶超声可显示脏器内部的结构，如肝内的门静脉、肝静脉，胰腺内导管，肾内的肾盂、肾盏、肾皮质、锥体。发生病变时，内部结构可能狭窄、扩张、变形等。
　　2.液性病变的观察内容
　　（1）壁是否光滑、厚薄是否一致，内壁有无乳头状突起等。
　　（2）腔内有无分隔及分隔多少、粗细，腔内有无实质部分。
　　（3）腔内液体无回声区是否清晰，有无低回声沉积出现液-液平面，有无强回声伴声影。