第一章胃肠组织胚胎学与解剖学基础
第一节 胃肠的胚胎发生
人胚胎发育第3～4周，胃肠道的原基形成，即内胚层来源的原始消化管（又称原肠），为一条头尾走向的封闭管道，头段称为前肠，尾段称为后肠，与卵黄囊相连的一段称为中肠。胃、十二指肠上段由前肠分化而来；中肠分化为从十二指肠中段至横结肠右2/3段之间的肠管；后肠主要分化为横结肠左1/3段至肛管上段之间的肠管。胃肠道的黏膜上皮和腺实质大多来自内胚层，平滑肌组织和结缔组织则来自中胚层。
一、胃的发生
人胚胎发育第4～5周，食管尾侧的前肠形成一梭形膨大，即胃的原基，借背、腹系膜与体壁相连。胃原基的背侧较腹侧生长快，因此背侧壁形成胃大弯，腹侧壁形成胃小弯。胃大弯头端向上膨出形成胃底。因胃背系膜生长迅速形成突向左侧的网膜囊，使胃大弯由背侧转向左侧，胃小弯由腹侧转向右侧。随着肝脏增大，胃的头端被推向左侧，而尾端较固定，由此胃由垂直方位变成从左上向右下的斜行方位。
二、肠的发生
肠由胃以下的原始消化管分化而成，*初是一条头尾走行的直管，其腹系膜很早退化消失，借背系膜连于腹后壁。
1.十二指肠的发生 前肠尾段和中肠头段分别分化为十二指肠上段和中下段。十二指肠*初位于腹腔正中，呈C形突向腹侧，随着胃的旋转和胰头的迅速生长而移向右侧。
2.生理性脐腔的形成和肠袢旋转 人胚胎发育第5周，因肠的生长速度比胚体快，中肠向腹侧弯曲而形成U形的中肠袢，其顶端与卵黄蒂相连并以此为界分为头支和尾支。肠系膜上动脉走行于中肠袢背系膜的中轴部位。
第6周，因中肠袢迅速生长，加之肝和肾的发育，腹腔相对较小，中肠袢突入脐带近段的脐腔内，形成生理性脐疝（图1-1-1A）。中肠袢在脐腔内生长的同时以肠系膜上动脉为轴逆时针旋转90°，从腹侧观头支由上方转向右侧，尾支由下方转向左侧。这时，尾支近卵黄蒂处出现盲肠突，为盲肠和阑尾的原基。
第10周，随着腹腔增大，中肠袢逐渐退回腹腔，脐腔闭锁（图1-1-1B）。同时逆时针再旋转180°，头支从而转至左侧，演化为空肠和回肠的大部分，位居腹腔中部，尾支转至右侧，盲肠突之前的尾支形成回肠末段，其余尾支演化成升结肠和横结肠的右2/3段。盲肠突*初位于肝右叶下方，之后降至右髂窝，升结肠遂形成。后肠的大部被推至左侧，分化为横结肠左1/3段至肛管上段之间的消化管。
3.泄殖腔的分隔和直肠肛管的发生 后肠的末段膨大称为泄殖腔，其腹侧和尿囊相连，末端以泄殖腔膜封闭。第4～7周，尿囊与后肠之间形成尿直肠隔，将泄殖腔分隔为腹侧的尿生殖窦和背侧的原始直肠，后者分化为直肠和肛管上段。同时，泄殖腔膜也被分为腹侧的尿生殖窦膜和背侧的肛膜。肛膜外可见由外胚层凹陷而成的肛凹（或称原肛）。第8周末，肛膜破裂，原始消化管尾端遂与外界相通，同时肛凹加深并演变为肛管下段。以齿状线为界，肛管上段的上皮源自内胚层，下段的上皮源自外胚层。
第二节 胃肠解剖学
一、胃解剖学
胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间，是消化道*为膨大的部分，成人胃的容量约1500ml。
（一）胃的形态
胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。其近端与腹段食管连接处是胃的入口，称为贲门。在贲门左侧，食管末端左缘与胃底相交所成的锐角（His角）称为贲门切迹。胃的远端与十二指肠球部接续处是胃的出口，称为幽门。胃有前、后壁和大、小弯。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃大弯的大部分凸向左下方。胃小弯凹向右上方，其*低点较明显转角处称为角切迹。
胃的形态因人而异，受年龄、体型、胃的充盈状态等多种因素的影响。立位钡剂X线透视下可将胃分为3型（图1-2-1）。
（1）钩型胃：呈“丁”字形，胃体垂直，角切迹呈明显的鱼钩形，胃大弯下缘大致位于髂嵴水平，多见于中等体型。
（2）角型胃：胃的位置与张力高，略近横位，上宽下窄，角切迹不明显，胃大弯常在脐以上，多见于矮胖体型。
（3）长胃：又称无力型胃，胃的张力较低，胃体垂直，胃腔上窄下宽如水袋样，胃大弯可达髂嵴水平以下，多见于瘦长体型。
（二）胃的分部
通常将胃分为4部（图1-2-2）：
（1）贲门部：是贲门附近的部分，界域不明显。
（2）胃底：又称胃穹隆，是贲门平面以上，向左上方膨出的部分。立位时胃内气体充盈于此，约50ml。
（3）胃体：是胃底向下至角切迹之间的部分。
（4）幽门部：介于角切迹与幽门之间。幽门部的大弯侧有一不明显的浅沟称为中间沟，将其分为左侧的幽门窦（临床称为胃窦）和右侧的幽门管。
（三）胃的位置
胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，长轴自左后上方斜向右前下方。胃的位置随体型、体位和充盈程度等不同而变化较大，但贲门和幽门的位置相对固定，贲门位于第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。胃高度充盈时，胃大弯*低点可达髂嵴水平或更低。
（四）胃的毗邻
胃前壁的右侧与肝左叶相邻，左侧上部紧邻膈，被左侧肋弓掩盖，左侧下部直接与腹前壁相贴，称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官共同构成胃床。胃底后外方与脾脏相贴（图1-2-3）。
（五）胃的血管分布
胃的血液供应来自腹腔干及其分支，主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉和胃后动脉。胃左、右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓；胃网膜左、右动脉相吻合，形成胃大弯动脉弓，再由动脉弓发出许多小支至胃前、后壁。胃短动脉主要分布于胃底外侧区。有时可见胃后动脉，分布于胃体后壁的上部。此外，左膈下动脉也可发出小支分布于胃底上部和贲门（图1-2-4）。
胃的静脉多和同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。胃左静脉通过腹段食管黏膜下的静脉丛，与上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉交通，在肝硬化门静脉高压症时其有重要临床意义。
（六）胃的淋巴引流
胃的毛细淋巴管在胃壁内广泛吻合，回流至胃周围淋巴结，再汇入腹腔淋巴结，经乳糜池和胸导管入左颈静脉，因此胃癌晚期可有左锁骨上淋巴结肿大。胃周淋巴结分布与相应动脉伴行，分成16组，主要有4群（图1-2-5）。
（1）胃左淋巴结群：沿胃左动脉分布，主要引流胃小弯上部的淋巴液。
（2）幽门上淋巴结群：沿胃右动脉分布，主要引流胃小弯下部的淋巴液。
（3）幽门下淋巴结群：沿胃网膜右动脉分布，主要引流胃大弯下部的淋巴液。
（4）胰脾淋巴结群：沿脾动脉分布，主要引流胃大弯上部的淋巴液。
（七）胃的神经支配
胃受中枢神经和内在的自主神经双重支配。中枢神经通过交感神经和副交感神经支配胃肠道，其中副交感神经的影响较大。内在的自主神经又称为“肠脑”，存在于胃肠道的黏膜下层和环形肌与纵行肌之间。
交感神经抑制胃的运动和胃液分泌，增强幽门括约肌的张力。副交感神经的功能相反，其在角切迹附近发出3～4支鸦爪形分支，控制胃窦的运动和幽门的排空。
二、小 肠
小肠是消化管中*长的一段，上端始于胃幽门，下端接续盲肠，包括十二指肠、空肠和回肠。成人长5～7m，管径自近端向远端逐渐变细。
（一）小肠的形态、位置和毗邻
1.十二指肠 是小肠的起始段，介于胃与空肠之间，呈C形弯曲环绕胰头，长20～25cm，是小肠中管径*粗、*为固定的部分。除始、末两端属腹膜内位外，十二指肠的其余大部分为腹膜外位器官，在第1～3腰椎的右前方固定于腹后壁（图1-2-6）。按其走向分为4个部分。
（1）上部：长约5cm，起自胃的幽门，向右后方走行，至胆囊颈的后下方急转下行，形成十二指肠上曲，接续降部。其前上方邻近肝方叶和胆囊，下方紧邻胰头和胰颈，后方有胆总管、肝门静脉和下腔静脉走行。上部近幽门的一段肠管黏膜面光滑，无环状皱襞，X线钡剂检查时呈三角形阴影，临床称为十二指肠球，是十二指肠溃疡和穿孔的好发部位。
（2）降部：长7～8cm，自十二指肠上曲垂直下行，在第3腰椎水平转折向左，移行为水平部，折转处称为十二指肠下曲。降部中、下1/3交界处的后内侧壁上可见十二指肠大乳头，是肝胰壶腹的开口处，其上方1～2cm处有时可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。降部前方有横结肠系膜附着，与肝右叶、小肠袢相邻；后方邻近右肾和下腔静脉；内侧紧邻胰头；外侧有结肠右曲。
（3）水平部：又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲左行。其上方邻胰头及其钩突；后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉经过；前方有肠系膜上动、静脉跨过。因水平部远段位于肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角处，如角度过小，可能压迫此部而引起梗阻，称为肠系膜上动脉综合征（又称Wilkie病）。
（4）升部：仅2～3cm，由水平部末端向左上斜升，继而转向前下，形成十二指肠空肠曲，续为空肠。十二指肠悬肌将十二指肠空肠曲和右膈脚相连，并与包绕其表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带（又称Treitz韧带），是空肠起始部的重要解剖标志。
2.空肠和回肠 空肠和回肠盘曲于横结肠系膜下区的腹腔内，上端起自十二指肠空肠曲，下端通过回盲瓣与盲肠相连，周围有结肠围绕。二者均属腹膜内位器官，呈游离的肠袢，活动度较大，仅借小肠系膜连于腹后壁，合称系膜小肠。
空肠和回肠之间无明显解剖分界标志，形态结构也是逐渐发生改变。一般将系膜小肠的近侧2/5称为空肠，远侧3/5称为回肠。
（1）空肠：主要位于左腰区和脐区。空肠管径较粗，约4cm，肠壁较厚，因血供丰富，颜色较红，腔面环状皱襞密而高，X线片上呈羽状轮廓。
（2）回肠：多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内。回肠管径较细，约3.5cm，肠壁较薄，色偏浅，腔面环状皱襞低而稀疏。
（二）小肠的血管分布
1.十二指肠 十二指肠的血液供应和胃相似，具有多源性且吻合丰富，主要来自胰十二指肠上、下动脉。前者发自胃十二指肠动脉，后者发自肠系膜上动脉，二者各分出前、后两支，分别在胰头前、后方吻合成动脉弓，从弓上分出分支营养十二指肠和胰头。此外，十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、十二指肠后动脉、胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的小支供应。静脉多与相应动脉伴行。胰十二指肠上后静脉直接汇入肝门静脉，其余静脉均经肠系膜上静脉后汇入肝门静脉。
2.空肠和回肠 空肠和回肠的血液供应来自肠系膜上动脉发出的空肠动脉和回肠动脉，有12～18支，沿途分支吻合，形成动脉弓，末级动脉弓发出直动脉分布于肠壁。与回肠相比，空肠的血管弓的级数较少，直血管较长，肠系膜内血管网较清楚（图1-2-7）。空肠、回肠静脉与同名动脉伴行，汇入肠系膜上静脉。
（三）小肠的淋巴引流
1.十二指肠 十二指肠的淋巴主要回流至胰十二指肠前、后淋巴结，而后分别汇入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。
2.空肠和回肠 毛细淋巴管起自小肠黏膜绒毛中央的乳糜管，在肠壁相互吻合成丛，淋巴液汇集于肠管旁淋巴结和肠系膜淋巴结，再经肠系膜上淋巴结至腹腔干周围的腹腔淋巴结，*后汇成肠干注入乳糜池。
（四）小肠的神经支配
小肠的神经支配来自腹腔神经丛及肠系膜上丛，这些神经丛由交感神经纤维和副交感神经纤维共同形成，沿肠系膜上动脉的分支分布于肠壁。交感神经抑制肠的蠕动和分泌，副交感神经则反之。
三、大肠
大肠是消化道的下段，起自回肠末端，止于肛门，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5个部分，全长约1.5m。
（一）大肠的形态、位置和毗邻
1.盲肠 是大肠的起始部，左侧接回肠末端，上续升结肠，下端为盲端，长6～8cm。盲肠一般位于右髂窝内，体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。胚胎发育时如肠管旋转异常可能出现异位盲肠，位置可
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